SINDROME DA CARCINOIDE E TUMORI CARCINOIDI DELL’INTESTINO
Dom, 23/05/2010 - 17:34 | 
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Sono tumori neuroendocrini che derivano prevalentemente da cellule enterocromaffini (cellule di Kulchitsky), che si localizzano prevalentemente nell’intestino, ma possono essere anche a localizzazione extraintestinale.
Apparato digerente.
L’incidenza è bassa, 0.5/100000 – 2.1/100000
I carcinoidi si sviluppano da cellule neuroendocrine e contengono granuli ricchi di ormoni ed amine biogene.
I metaboliti della serotonina ed altri ormoni sembrano responsabili della sindrome da carcinoide nella quale troviamo flushing episodico, crisi asmatiche, diarrea, e, eventualmente, valvulopatia cardiaca destra.
La sindrome da carcinoide viene osservata solo nei pazienti con metastasi epatiche che permettono il rilascio di ormoni direttamente nel sistema circolatorio, senza la clearance epatica.
Una varietà di chinine, prostaglandine, gastrina, somatostatina, glucagone, ed altre sostanze possono essere rilasciate dal tumore.
Il profilo delle sostanze rilasciate varia a seconda del sito anatomico. La serotonina viene metabolizzata ad acido 5-idrossi indolacetico (5-HIAA), che può essere ricercato nelle urine, ed usato come marker del tumore. I carcinoidi possono comparire in diversi punti dell’organismo. Possono far parte della sindrome MEN-1.
- I carcinoidi gastrici sono di solito associati a gastrite atrofica e si presentano come piccole lesioni del corpo o del fondo, trovati incidentalmente in corso di endoscopia. Possono essere osservati anche in corso di sindrome di ZE e sporadicamente. Solo le lesioni sporadiche presentano un’alta incidenza di metastasi e sindrome da carcinoide.
- I carcinoidi dell’intestino tenue di solito si sviluppano nell’ileo distale, e si manifestano con ostruzione o dolore. Possono essere multifocali e spesso si associano a sindrome da carcinoide.
- I carcinoidi dell’appendice di solito costituiscono un reperto accidentale all’appendicectomia. Nel 95% dei casi presentano dimensioni < 2 cm, e non metastatizzano. Lesioni più grandi possono metastatizzare ed essere responsabili di sindrome da carcinoide.
- I carcinoidi del colon di solito si manifestano tardivamente come grosse masse del colon destro, e la sindrome da carcinoide compare in una percentuale < 5%.
- I carcinoidi rettali costituiscono reperti incidentali all’endoscopia. Di solito contengono glucagone piuttosto che serotonina e raramente sono responsabili di sindrome da carcinoide.
La sintomatologia caratterizzata da dolore o ostruzione può essere legata all’effetto massa del tumore o alle metastasi.
Il resto della sintomatologia è correlata alla sindrome da carcinoide. Il flushing si osserva nel 90% dei casi. Nei carcinoidi gastrici, il flushing è prolungato, di colorazione porpora, diffuso a faccia e collo. Nei carcinoidi del tenue, il flushing è rosso-rosato, e di breve durata.
Altre manifestazioni comprendono diarrea secretoria (70%), dolore addominale (40%), teleangectasie (25%), dispnea asmatiforme (15%), valvulopatia cardiaca (> 30%).
Circa il 45% dei pazienti presenta metastasi al momento della diagnosi. La sopravvivenza a 5 anni, indipendentemente dalla localizzazione, è del 50%, ma è molto più alta in caso di carcinoide rettale o appendicolare. Il decorso della malattia metastatica è molto variabile, con alcuni pazienti che presentano molti anni senza alcuna sintomatologia.
La diagnosi di solito viene presa in considerazione per la presenza della sintomatologia suggestiva di sindrome da carcinoide. La diagnosi differenziale, è ampia e dimende dai sintomi di presentazione.
Specifico per carcinoide è il dosaggio del 5-HIAA sulle urine delle 24 ore (se il livello è >100 mmol/24 ore), anche se il test necessita di specifiche restrizioni alimentari e farmacologiche per garantire affidabilità al risultato.
Istologicamente, questi tumori presentano piccole cellule con nuclei tondeggianti. Si colorano con cromato ed argento. La colorazione immunoistochimica è diagnostica per la conferma del contenuto ormonale da parte del tumore.
La scansione TC con e senza mezzo di contrasto è usata per identificare le metastasi epatiche.
La scintigrafia con octreotide radiomarcato può essere utilizzata per identificare le metastasi prima dell’intervento, per la capacità di legarsi ai recettori della somatostatina presenti sulle cellule tumorali. Se il tumore è nel raggio di azione dell’endoscopio, è il miglior mezzo per documentare la presenza di lesioni gastriche o intestinali.
I carcinoidi appendicolari <2 cm si trattano con l’appendicectomia.
Quelli di dimensioni superiori ai 2 cm o con estensione alla base dell’appendice, devono essere trattati con l’emicolectomia destra.
Il trattamento dei carcinoidi rettali è, di solito, l’escissione locale se <1 cm, la resezione se >2 cm. Il trattamento delle lesioni di dimensioni tra 1 e 2 cm è da valutare nei singoli casi, perché non è chiaro se la resezione sia una metodica migliore dell’escissione locale, in questo gruppo di pazienti.
Le lesioni del piccolo intestino sono trattate con la resezione. Le piccole lesioni gastriche possono essere escisse endoscopicamente, mentre quelle di dimensioni maggiori saranno resecate. Le metastasi epatiche possono essere resecate, in pazienti selezionati, con sollievo sintomatologico di lunga durata.
L’occlusione dell’arteria epatica (mediante embolizzazione o intervento chirurgico) può essere efficace nel breve termine (alcuni mesi) nel paziente non operabile. Può essere utile aggiungere la chemioterapia per prolungare la risposta. Il trapianto per carcinoide metastatico ha una sorprendente sopravvivenza del 69% a 5 anni in una recente casistica francese.
Vedi “Trattamento”.
I pazienti devono evitare alcool, cibi speziati ed esercizio fisico, perché sono fattori che possono precipitare un attacco.
L’octreotide, un analogo sintetico della somatostatina iniettato 2 volte al giorno, inibisce il rilascio di serotonina ed è efficace nel 70-90% dei pazienti se si usano dosi adeguate.
Un analogo ad azione prolungata, lantreotide, presenta efficacia simile in una casistica limitata, e viene somministrato solo ogni 10 giorni.
La chemioterapia è deludente e ci sono poche studi sull’utilizzo della radioterapia.
In corso di studio è il trattamento mirato ai recettori della somatostatina.
La cardiopatia da carcinoide si manifesta in circa 2/3 dei pazienti con sindrome da carcinoide. L’ispessimento fibrotico dell’endocardio provoca retrazione die lembi valvolari delle sezioni destre del cuore, con conseguente insufficienza della tricuspide o, meno spesso, stenosi.
Meno frequente la steno-insufficienza polmonare o delle valvole delle sezioni sinistre.
La causa è sconosciuta. Possono comparire disturbi da deficit di niacina (pellagra, dermatite, diarrea, demenza) per il consumo del precursore triptofano da parte del tumore.
259.2 Sindrome carcinoide.
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