SINDROME DEL COLON IRRITABILE
Dom, 23/05/2010 - 17:34 | 
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Si tratta di una patologia addominale caratteristicamente funzionale, che può presentarsi con stipsi, diarrea, alvo alterno, dolore addominale, molto diffusa.
Apparato digerente.
In un’ampia casistica domestica negli USA, la prevalenza della sintomatologia da sindrome del colon irritabile (IBS) è stata del 9.4%. In un’ampia casistica di contea negli USA, la prevalenza della sintomatologia dell’IBS è stata del 17%. Al contrario, solo il 2.9% della popolazione presenta una diagnosi medica di IBS, perché la maggior parte delle persone con sintomi da IBS non diventa un paziente con IBS.
Le donne presentano una probabilità doppia di presentare sintomi da IBS, e più frequentemente ricorrono al medico per la sintomatologia da IBS. La sintomatologia tende a diminuire con l’età, dato in favore di un decorso benigno di questa affezione. Non ci sono differenze tra sintomatologia fisica e psicologica tra uomini e donne, ma ci sono pochi studi sulla sintomatologia nei maschi. Il costo economico è enorme.
I pazienti con IBS presentano una perdita delle giornate lavorative, per la malattia, almeno doppia, necessitano di un maggior numero di visite mediche per sintomi gastroenterologici e non, e vengono più facilmente sottoposti ad interventi quali appendicectomia, colecistectomia, isterectomia o chirurgia del dorso.
Definizione di IBS: È necessario raggiungere una definizione di lavoro comune di IBS, per condurre studi clinici validi. Si è dimostrata una cosa molto difficile. I criteri più comunemente usati per definire l’IBS sono definiti come criteri di Roma, che sono stati pubblicati nel 1992, e quindi revisionati sostanzialmente.
Dato il limitato numero di sintomi GI possibili per ogni patologia intestinale, è impossibile sviluppare una definizione, basandosi sulla sintomatologia clinica, che permetta di distinguere l’IBS dalle altre patologie intestinali).
Da un punto di vista pratico, la diagnosi di IBS viene presa in considerazione quando un paziente si presenta con dolore addominale e disturbi dell’evacuazione in assenza di malattia organica:
- Anomalie della motilità e IBS: La motilità a riposo è simile nei pazienti con IBS e nei pazienti senza IBS, ma i pazienti con IBS presentano un’aumentata motilità in risposta a stimoli come alimentazione o stress psicologico. La gravità del dolore non si correla alla motilità anormale.
- Percezione viscerale anomala e IBS: C’è una massa di evidenze in aumento sulla importanza dell’aumentata sensibilità viscerale come fattore maggiore nella fisiopatologia dell’IBS. I pazienti affetti da IBS avvertono dolore alla distensione di un pallone, nel retto o nell’ileo, a pressioni e volumi di gran lunga minori rispetto a quanto avviene nei controlli. I meccanismi di quest’aumentata sensibilità non sono chiari. Si pensa che molti fattori stimolanti (fattori genetici, infiammazione cronica, stress psicologici, irritazione nervosa periferica) alterino le vie sensitive del dolore afferenti al cervello, lasciandole permanentemente eccitate, anche dopo l’allontanamento dello stimolo scatenante. In un certo senso, il paziente con IBS sviluppa una memoria del dolore che provoca stimoli, che un soggetto normale non percepirebbe, avvertiti come dolore. Questi stimoli sono, poi, ulteriormente elaborati dal SNC, secondo modalità che potrebbero ulteriormente aumentare la percezione del dolore.
- Fattori psicosociali e IBS: Fino al 60% dei pazienti con IBS presentano disturbi psicosociali, comprendendo disturbi psichiatrici maggiori, disturbi di personalità, eventi stressanti della vita, anamnesi di abusi fisici o sessuali, comportamenti da dolore cronico. Questi fattori psicosociali distinguono i pazienti da IBS dai pazienti con sintomi da IBS che non necessitano di attenzione medica. I fattori psicosociali giocano un ruolo principale nella spiegazione del perché il paziente affetto da IBS avverte sintomi che possono essere più gravi di quelli che avverte un paziente con la stessa sintomatologia da IBS, ma in grado di reagire, senza ricorrere al medico. Questi problemi psicosociali si traducono in un peggiore outcome (misurato dal maggior numero di giorni di disabilità, dal maggior numero di visite mediche, dal maggior consumo di medicine). Un’anamnesi di abuso sessuale o fisico è uno dei maggiori predittori di outcome sfavorevole. I pazienti con IBS più grave presentano i maggiori stressors psicosociali.
- Intolleranze alimentari e IBS: Un sottogruppo di pazienti presenta sintomi da IBS in risposta a specifici alimenti. Queste intolleranze sono state verificate con somministrazione in cieco dell’alimento incriminato, mediante sondino NG. Il meccanismo non sembra di tipo allergico, ma fornisce il razionale per disporre l’utilizzo di un diario alimenti/sintomi nei pazienti con sintomatologia moderata. Alcuni medici hanno costretto i pazienti a rigide diete di esclusione, per identificare l’alimento responsabile.
Dal momento che l’IBS non può essere definito da nessun test o anomalia strutturale, viene riconosciuto in base alla sua sintomatologia. Sono stati identificati 3 pattern sintomatologici. I pattern richiedono un differente percorso diagnostico e rispondono in maniera differente al trattamento. Comuni a tutti i 3 sottotipi sono:
- il paziente lamenta dolore o una sintomatologia fastidiosa strettamente correlata;
- i sintomi sono cronici, di solito durano anni;
- la sintomatologia di solito inizia in modo insidioso, nella prima giovinezza; e
- non ci sono evidenze di malattie organiche (strutturali) (ad es. nessuna perdita di peso, sanguinamento, febbre, etc).
L’improvvisa comparsa di sintomi, specialmente nei pazienti più anziani, di solito non è da IBS. Una sintomatologia che svegli il paziente dal sonno è poco frequente, ma non esclude del tutto l’IBS. I tre pattern sintomatologici riconosciuti sono:
- IBS, predominanza diarrea: il paziente presenta dolore associato all’emissione di feci liquide, acquose, con sensazione di urgenza evacuatoria. I pazienti spesso descrivono le evacuazioni come esplosive e, caratteristicamente, alcune saranno concentrate in un periodo molto breve, rendendo necessario recarsi in bagno più volte. Le evacuazioni sono spesso concentrate al mattino. I pazienti in genere stanno bene, una volta passata la scarica. Talvolta gli attacchi sono direttamente correlati ad eventi stressanti (esami da sostenere, stress lavorativo, lunedì mattina).
- IBS predominanza stipsi: Questi pazienti presentano un dolore crampiforme all’addome inferiore, associato ad evacuazioni poco frequenti. Le feci sono dure e sembrano costituite di singole pallottole aggregate insieme. È presente una sensazione di evacuazione incompleta e di sforzo al passaggio delle feci. L’evacuazione allevia il dolore. Dopo l’espulsione di iniziali feci dure, secche, possono seguire feci più mollicce, ed il paziente può lamentare diarrea. Quindi, il paziente può godere di un’assenza di sintomi per 1 o 2 giorni. È interessante che questi pazienti, con predominanza di stipsi, più frequentemente lamentano anche dispepsia, dolori muscoloscheletrici, scarsa qualità del sonno, disfunzioni sessuali.
- IBS predominanza dolore/dolenzia (discomfort): Questo gruppo si presenta lamentando dolore o malessere generalizzato, di solito associato a gonfiore, percezione di distensione addominale, e meteorismo. Questi sintomi possono essere più o meno correlati ai pasti, ed è variabile l’attenuazione della sintomatologia legata ad alvo e/o flati. Tendono ad avere dolore per la maggior parte della giornata. La distensione, spesso, viene considerata immaginaria dal medico, ma l’aumento della circonferenza addominale nei pazienti con IBS è stato documentato, rispetto ai controlli, anche se il meccanismo alla base non è ancora ben definito.
L’esame obiettivo è utile solo per riconoscere la presenza di malattie organiche con la palpazione di masse, rilevando tracce di sangue, identificando dolore a livello della parete addominale. Non esistono riscontri positivi, all’esame obiettivo, che rendano più probabile la diagnosi di IBS o che possano predire il decorso clinico o la risposta alla terapia.
Combinando i risultati dei vari studi osservazionali, è evidente che più del 50% dei pazienti presenta un miglioramento della sintomatologia nel corso degli anni. L’entità dei disturbi cambia nel tempo, mentre tende a restare costante la qualità. Un distress psicologico, ed una lunga durata dei sintomi, sono correlati ad un outcome peggiore.
Un approccio alla diagnosi differenziale nell’IBS dovrebbe comprendere tutte le patologie umane che provocano diarrea, stipsi o dolore addominale. Ciò porta ad un elenco lunghissimo, ed alla tentazione di escludere ogni patologia presente nella lista con un test specifico. In pratica, non è necessaria una diagnostica differenziale così approfondita. È molto più redditizio prendere in considerazione un piccolo numero di patologie, in base al gruppo di sintomi lamentato, tenere conto dell’età del paziente, della durata e della gravità dei sintomi.
Per i pazienti che presentano la diarrea come sintomo predominante, prendere in considerazione l’intolleranza al lattosio, la diarrea indotta da farmaci, l’ingestione di sorbitolo (p 16), l’uso surrettizio di lassativi, le IBD. Le infezioni sono poco probabili se la malattia dura da molto tempo, tranne che in aree di endemia per infezioni parassitarie.
Le patologie con malassorbimento, come l’insufficienza pancreatica, raramente si presentano con dolore crampiforme addominale basso, tipico dell’IBS a predominanza diarrea. La celiachia dovrebbe essere presa in considerazione se il dolore si manifesta a livello addominale medio, piuttosto che ai quadranti inferiori, o se c’è perdita di peso. Vanno presi in considerazione, ma sono poco frequenti, la colite collagenosica ed il malassorbimento selettivo dei sali biliari. Solo nei casi resistenti deve essere preso in considerazione uno screening più vasto per la diarrea cronica.
Nei pazienti con sintomatologia predominante di tipo stipsi, le indagini devono essere scelte alla luce di età e durata della sintomatologia. Nei soggetti con sintomi di breve durata, ed età >40 anni, deve essere presa in considerazione l’ostruzione colica da neoplasia maligna.
La diagnosi differenziale, nei pazienti con IBS a predominanza dolore/discomfort, è più complessa. Le patologie da prendere in considerazione sono intolleranza al lattosio, ingestione di sorbitolo, ostruzione meccanica parziale, malattia di Crohn, malassorbimento, gastroparesi, sovracrescita batterica.
Di solito si effettua l’emocromo ed una valutazione ematochimica completa per trovare segni di patologie più gravi. È ragionevole effettuare la ricerca del sangue occulto fecale. Il dosaggio del TSH dovrebbe essere effettuato solo in caso di stipsi o diarrea.
L’esame delle feci per cause infettive è di scarso valore se la sintomatologia dura da molto tempo e non presenta recenti variazioni.
L’esame delle feci deve, invece, essere preso in considerazione nei paesi con endemia di patologie parassitarie, o nei pazienti con recente esacerbazione della sintomatologia diarroica. Nelle diarree refrattarie, raccogliere le feci per 72 ore, in modo da poter valutare il peso feci, ed i grassi fecali, che possono aiutare ad identificare i pazienti con potenziali cause organiche di diarrea, in caso di peso feci >300 g/die, o di steatorrea.
Il clisma del tenue è indicato se si sospetta un m. di Crohn, o se ci sono altri indizi di ostruzione meccanica. Il clisma opaco a doppio contrasto può essere utilizzato, in associazione alla sigmoidoscopia, in quella piccola porzione di pazienti per i quali deve essere esclusa la presenza di una neoplasia ostruente. Tuttavia, la colonscopia dovrebbe essere il test di scelta per tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni, che presenterebbero il beneficio secondario dello screening dei polipi del colon.
L’endoscopia non è indicata nella maggior parte dei pazienti con IBS. La soglia oltre la quale si decide di effettuare la colonscopia per la valutazione di una sintomatologia da IBS dovrebbe essere più bassa nei pazienti più anziani, nei pazienti con insorgenza improvvisa della sintomatologia, nei pazienti con diarrea refrattaria.
Il valore dell’esame è più alto in questi pazienti, con inoltre il beneficio ulteriore della possibilità di identificazione e bonifica dei polipi del colon, esercitando quindi anche una prevenzione del carcinoma colo-rettale. La sigmoidoscopia non dovrebbe far parte della valutazione dell’IBS ma dovrebbe essere effettuata con indicazioni specifiche di approfondimento anatomo-patologico.
Nella sindrome del colon irritabile il trattamento non è solo farmacologico, alimentare, psicologico, ma globale, pertanto verrà esposto in trattazione unica.
Approccio iniziale
- Prendere in considerazione i disturbi del paziente può essere terapeutico: I pazienti che lamentano disturbi per lunghi periodi, richiedono assistenza per una varietà di motivi. Molti sono preoccupati di avere una grave malattia, mentre altri chiedono semplicemente un miglioramento della sintomatologia. È importante capire il motivo della richiesta di assistenza. Un’anamnesi dettagliata, ottenuta con empatia, è di vitale importanza per dimostrare al paziente che si prendono i considerazione i suoi disturbi, e per stabilire la vostra competenza a valutarli. Un’anamnesi affrettata, e rassicurazioni alla cieca possono avere un effetto destruente, anche se il medico formula una diagnosi perfettamente corretta. Spiegare al paziente la diagnosi differenziale presa in considerazione, e la valutazione pianificata per rispondere all’approccio terapeutico iniziale. Rassicurare il paziente, in caso di mancata risposta alla terapia iniziale, o di risultati inconcludenti delle indagini eseguite, garantendo che verranno prese in considerazione altre terapie ed altre indagini. Tuttavia, è importante non creare aspettative poco realistiche sui risultati della terapia, o sulle capacità diagnostiche delle indagini prescritte
- Fibre alimentari: Stabilire l’importanza della dieta nella sintomatologia del paziente con una dettagliata anamnesi alimentare. Valutare l’assunzione giornaliera di dieta alimentare in grammi, determinando l’assunzione di pane integrale, cereali, fagioli, frutta e verdure. Un’assunzione di fibre di 25 g al giorno, in genere promuove un miglioramento dei sintomi nei pazienti con stipsi ad aiuta alcuni dei pazienti con IBS a predominanza diarrea. Il suo uso nei pazienti con prevalenza diarroica è controverso, data la limitata evidenza dell’efficacia. Alcuni pazienti lamentano meteorismo all’aumento della quantità di fibre, per fenomeni di degradazione/fermentazione e, di conseguenza, dovrebbero essere introdotte in maniera più graduale. L’assunzione di liquidi dovrebbe essere aumentata parallelamente all’aumento delle fibre assunte. In alternativa, si può ricorrere all’integrazione con prodotti contenenti semi di psyllium, metilcellulosa, o prodotti policarbofili, ma nei pazienti che accettano, si dovrebbe provare prima a modificare la dieta.
- Tentativo di esclusione del lattosio: Stabilire l’assunzione giornaliera di prodotti contenenti lattosio. Nei pazienti con diarrea o meteorismo, vale la pena provare un ciclo terapeutico di esclusione del lattosio dalla dieta (per 7-14 giorni). Alcuni autori effettuano, invece, il breath test per verificare l’eventuale intolleranza al lattosio. Questo test risparmia ad alcuni pazienti un tentativo terapeutico inutile, ma non ci dice se l’intolleranza al lattosio è responsabile della sintomatologia del paziente.
- Escludere un eccesso di sorbitolo: Nei pazienti con diarrea o meteorismo, valutare l’assunzione di sorbitolo. Il sorbitolo non viene assorbito, ma fermentato dai batteri intestinali, provocando disturbi o diarrea. Può essere presente nelle gomme senza zucchero, nelle mentine decongestionanti, in alcune caramelle, in prugne, pesche, pere, mele ed alimenti per diabetici dolcificati.
- Legumi: Determinare l’assunzione di fagioli, cavolo, broccoli e cavolfiore. Per i pazienti con meteorismo, gas e distensione addominale, prendere in considerazione un tentativo di sospensione o la somministrazione di preparati a base di α-galattosidasi.
- Alimenti grassi: Nell’IBS possono essere presenti anomalie motorie in risposta ad una varietà di stimoli, e per alcuni di questi pazienti si comportano come tali anche gli alimenti grassi.
Pazienti senza Buona Risposta all’Approccio Iniziale
- Riconsiderare la diagnosi: Se il paziente non migliora con la terapia inizialmente prescritta, il medico dovrebbe sempre riconsiderare diagnosi ed iter diagnostico. Ad es., la mancata risposta della stipsi ad una dieta ad alto residuo di fibre potrebbe necessitare della pronta esclusione di un’ostruzione. La mancata risposta della diarrea dopo l’esclusione di latte e sorbitolo dalla dieta, necessita di riconsiderare le altre cause potenziali di diarrea cronica, specialmente celiachia o IBD.
- Farmaci antidiarroici: La loperamide è efficace nel trattamento della diarrea cronica da IBS. Riduce la diarrea e diminuisce l’urgenza evacuatoria. Il dosaggio dovrebbe essere gradualmente aumentato dai 2 g al giorno, ad un massimo di 16 g/die, in 4 dosi refratte. I pazienti dovrebbero essere avvertiti del rischio di impattamento da eccesso di loperamide. Farmaco di seconda linea è la colestiramina, che può alleviare la diarrea da malassorbimento dei sali biliari presente frequentemente nei pazienti con diarrea funzionale e trattare quelli affetti dal poco comune malassorbimento dei sali biliari. Può essere provata una dose di 4 g 3 volte al giorno. Quando sono richieste basse dosi, alcuni pazienti preferiscono il ricorso alle compresse di colestipolo.
- Miorilassanti (muscolatura liscia): Negli USA, la diciclomina (10-20 mg per via orale 4 volte al giorno) e la ioscina (0.125-0.25 mg per os 4 volte al giorno se necessario, o in formulazioni a rilascio programmato 0.375 mg per via orale ogni 12 ore) sono ampiamente diffusi per combattere il dolore dell’IBS. Esistono dati limitati a supporto del loro utilizzo, per limiti metodologici nello studio. Una metanalisi sui miorilassanti della muscolatura liscia ha mostrato un certo beneficio sul controllo del dolore, con un complessivo miglioramento della sintomatologia. Analoghi studi sugli oli essenziali della menta, non hanno mostrato un beneficio convincente.
- Antidepressivi: Gli antidepressivi triciclici sono indicati per quei pazienti la cui sintomatologia persiste per mesi, specialmente se associata a depressione o ansia. Probabilmente agiscono centralmente come analgesici. Le dosi necessarie, per l’IBS, sono spesso più basse delle dosi necessarie per la depressione (10-25 mg di amitriptilina, 50 mg di desipramina). Sembra indicato un ciclo di prova di 2-3 mesi, e si dovrebbe provare un secondo farmaco se il primo fallisce, perché nel 50% dei casi i risultati positivi si osservano al secondo tentativo.
- Tegaserod: Gli agonisti dei recettori 5-HT4 sembra efficace nella IBS predominanza stipsi. Il tegaserod (2-6 mg per os 2 volte al giorno) migliora la sintomatologia di dolore e stipsi ed è ben tollerato.
- Alosetron: l’alosetron è un antagonista dei recettori 5-HT3 che migliora dolore e frequenza dell’evacuazione nei pazienti con IBS predominanza diarrea. Sfortunatamente è stato ritirato dal mercato USA per una possibile associazione con casi di colite ischemica. I recettori 5-HT4 sono presenti diffusamente nel sistema nervoso enterico, e sono, quindi, inevitabili ulteriori tentativi di sviluppare farmaci basati sul blocco di questi e altri recettori del sistema nervoso.
- Erbe medicinali cinesi: Le erbe medicinali cinesi riducono la sintomatologia ma non sono facilmente disponibili né standardizzate.
Pazienti che non Presentano Risposta a nessuno dei Presidi dell’Elenco Precedente
- Riconsiderare la diagnosi: A questo punto, se il paziente presenta una sintomatologia refrattaria, specialmente se costante e che dura da molto tempo, la diagnosi è abbastanza sicura. Ulteriori indagini sono difficilmente necessarie. Tuttavia, i pazienti con IBS non sono protetti da eventuali gravi malattie non correlate, quindi il medico deve comunque prestare ascolto al paziente quando descrive i sintomi, per evitare di mancare una diagnosi
- Indagare su possibili abusi: Se tutto va bene, molto tempo dopo aver iniziato il trattamento, il medico riesce a stabilire se ci sia una storia di abusi verbali, fisici o sessuali. Tuttavia, dal momento che si tratta di un evento purtroppo comune nei pazienti con sintomatologia refrattaria, , il medico deve riconsiderare quest’area di indagine.
- Trattamento psicologico: È disponibile una varietà di modalità, che possono essere di aiuto nei pazienti la cui sintomatologia è più grave e che determinano un sostanziale miglioramento della qualità della vita. Tra queste troviamo stress management, psicoterapia, terapia comportamentale, ipnoterapia, e training biofeedback/rilassamento. La scelta del tipo di trattamento da effettuare di solito viene effettuata dallo specialista di branca, sulla base delle necessità del paziente e delle risorse disponibili.
564.1 Sindrome del colon irritabile.
805 letture | Sezioni: Dizionario delle Sindromi Cliniche
