SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Dom, 23/05/2010 - 17:34 | 
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Neuropatia compressiva distrettuale a carico del nervo mediano estremamente frequente nella popolazione generale.
SNP (Sistema Nervoso Periferico).
In Italia la prevalenza dei casi confermati elettromiograficamente di tunnel carpale sintomaticamente evidente è del 3% nelle donne e del 2% dei maschi. Età prevalente dopo i 55 anni. Preponderanza nel sesso femminile.
Malattia acquisita.
Il tunnel carpale si trova alla base del palmo della mano ed è formato dalle ossa del carpo sovrastate dal tendine fibroso del flessore delle dita, detto anche legamento carpale traverso. Nove tendini di muscoli flessori (due che si estendono ad ogni dito ed uno al pollice) attraversano il tunnel carpale insieme al nervo mediano.
L’elevata pressione nel tunnel carpale può portare ad ischemia del nervo stesso con compromissione della conduzione nervosa e parestesie associate spesso a dolore. Episodi ricorrenti di compressione possono portare a demielinizzazione segmentale mentre una compressione cronica con conseguente cronica ischemia può portare a degenerazione assonale e disfunzione nervosa irreversibile.
Molte condizioni mediche possono essere associate al questo disturbo come la gravidanza, l’artrite infiammatoria, frattura di Colles, amiloidosi, ipotiroidismo, diabete mellito (si complica con tunnel carpale nel 6% dei casi), acromegalia, uso di coritcosteroidi ed estrogeni. Al di là delle comorbidità menzionate si segnala che le attività lavorative ripetitive e del polso rappresentano un fattore di rischio indipendente.
Gravidanza, artrite infiammatoria, frattura di Colles, amiloidosi, ipotiroidismo, diabete mellito (si complica con tunnel carpale nel 6% dei casi), acromegalia, uso di coritcosteroidi ed estrogeni, attività lavorative ripetitive.
Segni clinici come l’atrofia dell’ipotenar e la perdita della discriminazione di due punti nella distribuzione del nervo mediano sono sicuramente i segni obiettivi più specifici ma presuppongono un fase avanza di sofferenza del nervo. Altri segni clinici obiettivi di sicuro interesse sono:
- La manovra di Phalen. La flessione di della mano sul polso per 60 secondi elicita dolore e parestesie e dolore nella distribuzione del nervo mediano. Tale manovra ha una sensibilità e specificità tra il 40-80%.
- Il segno di Tinel. La percussione leggera sulla faccia volare del palmo della mano provoca un’irradiazione della sintomatologia parestesica e dolorosa alla punta delle dita. La sensibilità di tale segno arriva al 60% nonostante la specificità è del 85%.
- Il test di pressione. Consiste nella compressione del tunnel carpale per 30 secondi ad opera del pollice dell’esaminatore con produzione della sintomatologia disestesica nel territorio di distribuzione del nervo mediano.
- Il test di Tourniquet. Consiste nell’uso del bracciale dello sfigmomanometro che viene avvolto intorno al polso con pressione esercitata che sia superiore alla sistolica per 60 secondi. Anche in questo caso il test è positivo in caso di irradiazione delle parestesie nel territorio di distribuzione del nervo mediano.
In conclusione si può dire che i segni clinici descritti sono di scarso valore diagnostico a meno che non ci sia un forte sospetto clinico di sindrome del tunnel carpale (come quando il paziente si presenta con un’esclusiva sintomatologia sensitiva limitata alle mani).
Al contrario essi hanno uno scarso valore predittivo quando la probabilità di sindrome del tunnel carpale è bassa.
Clinica ed elettromiografica consentono un’accurata diagnosi nel 15% della popolazione per quanto le false positività così come le false negatività legate all’uso di criteri diagnostici clinici ed elettrofisiologici separati sono elevate. Infatti il riferire disestesie, bruciori e sensazione di punture di spillo generalmente alle dita localizzati al verante palmare del pollice, dell’indice, medio e del lato radiale del mignolo possono dimostrare da soli una sensibilità del 60% ed un aspecificità del 70% sulla base della clinica da sola.
Allo stesso modo una storia di sintomatologia possono dimostrare una sensibilità inferiore al 75% ed una specificità inferiore al 65%. Molti pazienti infine riferiscono che scuotono le mani al picco dei disturbi sensitivi (‘flick sign’) e tale segno ha una specificità superiore al 90%.
Radicolopatie cervicali, contusioni del polso, artrosi post-traumatica dell’articolazione radiocarpica.
Screening tiroideo, profilo glicemico, dosaggio GH. Demielinizzazione segmentale, degenerazione assonale. Storia clinica, esame obiettivo neurologico, EMG.
Vanno trattate le condizioni mediche associate per una totale reversibilità del quadro clinico.
Segni e sintomi suggestivi di un danno assonale come la costante sensazione di insensibilità per più di un anno, ipoestesia nel territorio del nervo mediano, ipo- o atrofia del tenar rappresentano una chiara indicazione all’intervento. Gli approcci chirurgici possibili possono essere:
- Incisione a cielo aperto di 5-6 cm e tenotomia del legamento traverso del carpo.
- Approccio endoscopico con una o due guide e successiva tenotomia del legamento traverso del carpo (maggiore rischio di lesioni a carico del nervo mediano ma minore degenza post-chirurgica e più rapida ripresa delle attività).
- Micro incisione a cielo aperto di 2-2.5 cm (approccio ottimale in quanto riduce il rischio di lesione a carico del nervo mediano).
Il 70% dei pazienti operati si dichiarano molto soddisfatti dell’intervento con scomparsa nel 90% dei casi di dolore notturno.
La chirurgia conservativa endoscopica e quella a cielo aperto non sono state ancora confrontate in alcun trial esteso.
L’utilizzo di sussidi come sostegni per il polso possono alleviare nelle fasi moderate di malattia la sintomatologia dolorosa mantenendo il polso in una posizione neutra piuttosto che esteso. Si è dimostrato che in questi pazienti si ridurrebbero le latenze distali sensitive. Terapie alternative non validate sono l’agopuntura, la terapia chiropratica, lo stretching secondo le tecniche yoga.
Mancano però studi rigorosi che confrontino effettivamente tali tecniche utilizzando criteri clinici o elettrofisiologici.
Secondo diversi trial randomizzati che hanno confrontato placebo, FANS, diuretici prednisolone è risultato evidente che la sintomatologia sensitiva si riduceva in maniera sensibile nel gruppo trattato con prednisolone mentre gli outcome erano pressocché sovrapponibili negli altri tre gruppi.
In caso di resistenza alla terapia farmacologica corticosteroidea sistemica si può passare all’iniezione locale di corticosteroidi con miglioramento della sintomatologia nel 75% dei pazienti e della conduzione nervosa per quanto la ricorrenza dei sintomi si verifica entro un anno. I fattori di rischio per la ricorrenza della sintomatologia sono rappresentati da anomalie all’EMG, insensibilità costante, compromissione della sensibilità e debolezza della muscolatura del tenar.
Il rischio di complicanze locali riduce il numero di somministrazioni a 3 all’anno mentre l’utilizzo della ionoforesi con pomate cortisoniche potrebbe ridurre l’incidenza di tali complicanze. In genere tale trattamento è indicato per pazienti con malattia lieve compromissione della funzione nervosa infatti nelle forme severe il ricorrere dei sintomi entro l’anno si verifica nell’89% dei casi mentre nelle forme lievi-moderate la percentuale si riduce al 60%.
Dolore ed impotenza funzionale.
354.0 Sindrome del tunnel carpale.
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