SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO
Dom, 23/05/2010 - 17:34 | 
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La causa di questa comune sindrome, non ancora ben chiarita, è incerta. Inizialmente classificata come disfunzione ovarica primaria, sembra adesso riflettere un disturbo sistemico più ampio, a livello del metabolismo degli ormoni sessuali.
Può essere responsabile di disfunzioni mestruali, segni e sintomi di eccesso di androgeni (è nota anche come sindrome di Stein-Leventhal).
Apparato endocrino. Apparato riproduttivo. Metabolismo. Apparato tegumentario.
Circa il 20% delle donne asintomatiche che si sottopongo ad un esame ecografico presenta un ovaio policistico – ma senza le caratteristiche cliniche della sindrome (irregolarità o assenza del ciclo mestruale, segni di eccesso di androgeni); raramente è necessario l’intervento. La prevalenza stimata, in Europa, oscilla tra 2% e 20%, con una media intorno al 7%.
Le attuali teorie depongono per una secrezione sovrabbondante di LH da parte dell’ipofisi anteriore, con sovrastimolazione delle cellule della teca ovarica, con eccessiva produzione di androgeni (prevalentemente testosterone ed androstenedione); bassi livelli di FSH indicano che la granulosa ovarica non riesce a convertire adeguatamente questi androgeni in estrogeni, portando all’alterazione ovulatoria ed allo sviluppo di cisti; l’associata iperinsulinemia è responsabile della dislipidemia e dell’aumento dell’attivazione del plasminogeno, con conseguente aumento del rischio di trombosi intravascolare.
Si tratta di una condizione spesso familiare, anche se non è stato identificato il gene responsabile.
Si tratta di una condizione eterogenea: i soggetti affetti possono avere le classiche manifestazioni cliniche, ma normali livelli di androgeni dal punto di vista biochimico. Sono spesso preseti insulino-resistenza ed iperinsulinemia.
Il normale ciclo ormonale è alterato e le ovaie si ingrossano per la presenza di multipli follicoli che non riescono a rompersi. Le cellule della teca stromale, che circondano i follicoli bloccati, sono marcatamente iperplastiche. Tuttavia, le alterazioni endocrine alla base della patologia possono essere presenti anche in assenza delle ovaie policistiche.
La paziente spesso ha un’età che va dal periodo peripuberale ai 25-30 anni. Può essere obesa, con segni di virilismo (acne, irsutismo, ciclo mestruale irregolare o assente).
L’oligomenorrea, la forma più comune di alterazione ovarica, viene definita come presenza di meno di 9 cicli mestruali l’anno; frequentemente le pazienti lamentano infertilità o subfertilità.
I segni clinici si riassumono in:
- Presenza di irsutismo (spesso sul labbro superiore, attorno ai capezzoli, sotto l’ombelico).
- Pattern di alopecia maschile.
- Voce profonda.
- Aumento della massa muscolare.
- Ingrossamento del clitoride.
- L’obesità è presente in circa il 50% delle donne colpite.
- Acantosi nigricans forse come manifestazione dell’insulino-resistenza.
È diagnostica la presenza di 2 dei 3 seguenti criteri:
- Ovaio policistico (almeno 12 o più follicoli periferici) o aumento del volume ovarico (superiore a 10 cm3).
- Oligo-anovulazione.
- Segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo.
Attenzione: Un aumento del rapporto LH/FSH non è un criterio diagnostico, data la sua inconsistenza.
Comprende:
- Iperandrogenismo indotto da farmaci.
- Tumore ovarico o surrenalico androgeno-secernente.
- Ipertecosi ovarica (segni di virilismo ed eccesso biochimico di androgeni superiore alle due precedenti patologie.
- Esordio tardivo di ipertrofia surrenalica congenita.
Il quadro laboratoristico classico è caratterizzato dal riscontro di aumentati livelli di LH, con aumentato rapporto LH:FSH e livelli di FSH normali.
Inoltre:
- Escludere altre potenziali cause come disfunzione tiroidea, iperplasia surrenalica congenita (dosaggio dei livelli sierici di 17-idrossiprogesterone), iperprolattinemia, tumori androgeno-secernenti e sindrome di Cushing.
- I livelli di testosterone possono essere aumentati con basso estriolo (meno indicativo), ma se i livelli sono molto alti l’orientamento è per un tumore androgeno-secernente.I livelli della glicemia a digiuno e dopo carico di glucosio sono utili nella valutazione dell’insulino-resistenza o del diabete.
- Profilo lipidico completo.
- Difficile la dimostrazione di un esordio tardivo di un’iperplasia surrenalica congenita.
L’esame laparoscopico o ecografico evidenzia alterazioni caratteristiche a livello ovarico (volume medio di circa 3 volte quello dell’ovaio normale), anche se la sindrome può essere presente in assenza di ovaio policistico.
Le donne con diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico dovrebbero essere informate sui rischi a lungo termine correlati alla patologia. Dovrebbero tenere sotto controllo il peso, effettuare regolarmente attività fisica, fare in modo da avere un ciclo regolare, ridurre l’irsutismo e ridurre i livelli di insulina, anche se i risultati spesso sono difficili da ottenere.
L’anovulazione associata a questa sindrome è, da molto, considerata approcciabile con l’intervento chirurgico.
Recenti studi di coorte duranti 20 anni hanno documentato persistenza dell’ovulazione e normalizzazione dei livelli sierici di androgeni e SHBG in più del 60% dei soggetti, soprattutto se con BMI normale.
Le opzioni farmacologiche sono:
- Metformina e glitazoni: anche se è ampiamente dimostrata la sicurezza di queste sostanze, non ci sono evidenze di benefici a lungo termine con la somministrazione di metformina nelle donne che non siano diabetiche.; la metformina può contribuire ad una modesta riduzione dei livelli di androgeni (circa 11% rispetto al placebo) e, in alcune casistiche, anche ad una modesta riduzione del peso; la somministrazione di metformina e glitazoni potrebbe moderare l’insulino-resistenza e ridurre la disfunzione ovarica nel breve periodo; il ripristino della funzionalità ovarica può necessitare della somministrazione di farmaci contraccettivi; la normalizzazione del ciclo non necessariamente riduce l’irsutismo o il peso (le donne di peso normale rispondono meglio delle donne obese); si inizia, di solito, con 500 mg 2 volte al giorno, controllando, prima di iniziare, la funzionalità epatica e renale.
- Orlistat e sibutramina: hanno dimostrato una riduzione significativa del peso e dell’iperandrogenismo nelle donne affette dalla sindrome; la somministrazione della sibutramina, però, non è consigliata nelle donne con ipertensione sistolica.
- Comifene: è il farmaco di prima linea per la sindrome dell’ovaio policistico; una recente metanalisi ha confermato un aumento del tasso di gravidanze, rispetto la placebo, quando prescritto come terapia di prima linea; si associa a rischio (11%) di gravidanze multiple, per cui la risposta ovarica deve essere monitorizzata accuratamente con l’ecografia.
Irsutismo – Le pazienti possono essere trattate con:
- Prodotti cosmetici o con antiandrogeni come il ciproterone 2 mg/die (con azione contaccettiva) o lo spironolattone. La perdita di peso aiuta nella riduzione dei segni di iperandrogenismo;
- Eflornitina è un nuovo trattamento topico per l’irsutismo e sembra essere efficace.
- Pillola contraccettiva di associazione: permette il controllo del sanguinamento ed aumenta la SHBG per assorbire gli androgeni e prevenire la sovrastimolazione endometriale; attenzione con BMI > 30, evitare gli estrogeni con BMI > 39; una Cochrane review che comparava gli insulino-sensibilizzanti ai contraccettivi orali associati ha concluso per nessuna evidenza di differenza tra i due trattamenti.
- Progestinici: possono essere usati da soli per controllare irregolarità mestruali o indurre un flusso mestruale in assenza di ciclo (riducendo il rischio di carcinoma endometriale).
Aumentato rischio di carcinoma dell’endometrio nei casi non trattati. È buona norma raccomandare il trattamento con progestinici per indurre un flusso mestruale periodico (almeno ogni 3-4 mesi).
Si discute se sia presente un maggior rischio cardiovascolare (rispetto alle donne di pari peso ma con normale funzione ovarica) o se coesistano più fattori di rischio cardiovascolare (obesità, iperandrogenismo, iperlipidemia, iperinsulinemia).
Le donne affette dalla sindrome dell’ovaio policistico, soprattutto se obese (BMI >30), con familiarità per diabete tipo 2, o più di 40 anni, hanno un aumentato rischio di sviluppare un diabete tipo 2, e dovrebbero essere sottoposte a test da carico di glucosio.
Ricercare, anche con il partner, la presenza di apnee da sonno, ed intervenire se necessario.
È presente un maggior rischio di diabete gestazionale nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico; se la diagnosi è nota prima della gravidanza, lo screening per il diabete gestazionale deve essere effettuato prima della 20a settimana di gravidanza.
Non sembra essere presente alcuna associazione con cancro della mammella o dell’ovaio, pertanto non è necessaria nessuna particolare sorveglianza.
256.4 Sindrome dell’ovaio policistico.
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