SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO (RESTLESS LEGS SYNDROME)
Dom, 23/05/2010 - 17:34 | 
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Disturbo del movimento quiescigenico, prevalentemente notturno, caratterizzato dalla presenza di un’acatisia focale che si accompagna sintomatologia disestesica, irrequietezza (generalmente degli arti inferiori) che comporta un continuo movimento cui è legato un soggettivo sollievo.
- 1683: prima descrizione medica del disturbo ad opera di Thomas Willis.
- 1861: definizione di “anxietas tibiarum” da Wittmaack.
- 1923: inquadramento di tipo psicogeno-neurastenico da parte di Oppenheim.
- 1944: definizione di “sindrome delle gambe irritabili e quindi senza riposo” da parte di Ekbom.
- 1953: primo studio polisonnografico da parte di Symonds con descrizione accurata dei PLMS (periodic limb movements in sleep).
- 1954: utilizzo del ferro per via endovenosa con buona risposta clinica da parte di Norlander.
- 1960: esteso utilizzo della supplementazione con ferro nel controllo della sintomatologia con ottima risposta clinica.
- 1982: prima evidenza aneddotica dell’efficacia della levodopa da parte di Akpinar.
- 1995: introduzione dei criteri diagnostici da parte dell’ International RLS study group.
SNC.
In Italia la prevalenza è variabile tra il 2.5-25%. Giovane adulto ed età avanzata (picco d’incidenza bimodale). Prevalenza nel sesso femminile.
Incidenza e prevalenza. La prevalenza è variabile tra il 2.5-25% in particolare durante l’età media ed in particolari condizioni come:
- Gravidanza,in cui l’anemia, la congestione vascolare, i camibiamenti ormonali sembrano dei fattori di rischio indipendenti.
- Insufficienza renale cronica, in cui l’anemia, la neuropatia periferica, l’incremento di creatinina ed azotemia oltre all’iperparatiroidismo secondario possono giocare un ruolo determinante.
- Carenza marziale con riduzione della ferritina circolante, che sembra inversamente correlata alla gravità dei sintomi.
- Polineuropatie: il 5.2% della popolazione dei polineuropatici presenta un quadro assembrabile alla RLS fino al 35-40% della SCA3 e della CMT 2. L’atrofia assonale presenta una significativa associazione con le forme primarie di RLS al contrario del danno mielinico che per definizione esclude la RLS.
- Artrite reumatoide, che si associa a RLS fino al 25% dei casi.
La predisposizione genetica ha un peso preciso nella forma primaria idiomatica della RLS. In tali soggetti si riscontra in genere una familiarità nel 40-50%, un esordio prima dei 30 anni ed un modello di ereditarietà di tipo autosomico dominante.
Non è stato isolato alcun gene al momento ma si pensa che potrebbe essere in linkage sul braccio corto del cromosoma 12.
Infine nei pazienti con familiarità per RLS è più frequente il riscontro di livelli elevati di ipocretina a livello liquorale rispetto alle forme late onset, secondarie.
- Disfunzione complessa del circuito cortico-talamo-striato.corticale (loop coinvolto nei disturbi del movimento).
- Disfunzione dopaminergica (attualmente non ben localizzata) con riduzione dei recettori D2 post sinaptici come evidenziato da studi SPECT-IBZM e PET-FDG associata a stato carenziale di ferro che in genere funziona da cofattore per la tirosina-idrossilasi, un enzima che è limitante nella biosintesi della dopamina intracerebrale. In sostanza la conferma di una disfunzione dopaminergica deriva soprattutto dall’evidenza di una ottima risposta terapeutica ai dopamino-agonisti.
Familiarità, uremia, polineuropatia, anemia carenziale, gravidanza.
Dal momento che la storia clinica e diagnostica è importante valutare la sintomatologia secondo i criteri definiti dall’International RLS Study Group.
In particolare l’acatisia focale che insorge a carico degli arti inferiori e diversamente dall’acatisia da farmaci che riguarda tutto il corpo resta confinata a segmenti limitati associandosi a peculiari fenomeni sensitivi descritti come origine di grande discomfort da parte del paziente. L’irrequietezza che segue è in parte limitabile dalla risposta motoria del segmento interessato a cui è generalmente associato un certo sollievo immediato a differenza di altre condizioni come i crampi, la rigidità ed il dolore artritico. L’insorgenza a riposo è il quarto criterio diagnostico che va rispettato.
La principale morbilità associata alla RLS è il disturbo del sonno che segue in parte legato, nell’85%, alla presenza di PLMS che alterano l’architettura del sonno con risvegli che polisonnograficamente coincidono con il PLMS (definibile come breve movimento o aumento dell’attività EMGgrafica a livello del tibiale anteriore di durata compresa tra 0.5 e 5 sec che si ripete ogni 5-90 secondi in una sequenza di almeno 4 calci).
La gran parte dei pazienti con RLS infatti riducono in questo modo il tempo totale di sonno del 50%.
Reversibile nelle forme secondarie (col trattamento della condizione di base) e gestibile farmacologicamente nelle forme idiomatiche nella gran parte dei casi.
I criteri proposti nel 1995 dall’International RLS Study Group sono:
- Presenza di acatisia focale associata ad desiderio irresistibile di muovere l’arto ed irrequietezza legata in genere a sensazioni disturbanti che non possono essere definite dolori.
- Irrequietezza motoria estesa a tutto il corpo o limitata agli arti inferiori con buona risposta della sintomatologia disestesica agli arti inferiori.
- Insorgenza a riposo.
- Pattern circadiano con insorgenza notturna a soggetto steso e presenza di una sintomatologia lieve, quasi trascurabile durante il giorno.
Acatisia iatrogena, sindromi dolorose degli arti inferiori, crampi notturni agli arti inferiori, disturbo d’ansia generalizzato.
Di routine vanno chiesti la ferritina e la transferrina sierica. Anatomia patologica non contributiva alla diagnosi.
La diagnosi resta clinica per quanto strumenti di approfondimento sono rappresentati dalla polisonnografia, SPECT con IBZM (riduzione di recettori D2 postsinaptici), PET con FDG (ipometabolismo putaminale).
Allo stato non contributivo.
La terapia comprende un approccio prevalentemente farmacologico.
Nessuna.
Attività fisica (sportiva), attività mentale (concentrazione sulla lettura).
Le opzioni farmacologiche sono:
- Levodopa. È efficace nella prima fase già a basse dosi (100-200 mg) ma espone a precoce “augmentation” dei sintomi e pertanto richiede l’aumento di dosaggio o lo switch ad altri dopamino-agonisti. Pertanto il suo utilizzo a lungo termine può essere associato a perdita di efficacia. L’augmentation dei sintomi ricorda da un punto di vista fisiopatologico le fluttuazioni motorie del Parkinson e come nel Parkinson non si verifica con i dopaminoagonisti forse in realtà alla loro più lunga emivita. Pertanto la levodopa non è mai raccomandata come farmaco di prima linea se non nei casi lievi.
- Pramipexolo. La dose media utilizzata nella gran parte degli studi è di 0.67 mg con ottima risposta nella gran parte dei pazienti alcuni dei quali nel rispondere ai questionari sugli items soggettivi avrebbero definito il farmaco come superiore a qualsiasi trattamento farmacologico precedente. Gli autori hanno trovato d’altronde che l’introduzione del pramipexolo ha coinciso con il miglioramento più drammatico della sintomatologia mai dimostrato da altro farmaco nella RLS. La sua efficacia a lungo termine è sicuramente buona per quanto non si hanno dati sui periodi che vanno al di là dei 2 anni.
- Ropinirolo. Efficacia e tollerabilità sovrapponibili al pramipexolo.
- Oppioidi. Ottima efficacia sui disturbi e sui parametri polisonnografici di qualità del sonno e di numero di PLMS sia per l’oxicodone (15.9 mg) che per il propoxifene (100-200 mg). Per il loro potenziale tossicomanigeno e narcotico sono indicati solo nei casi refrattari. Vanno pertanto considerati dei farmaci di seconda scelta.
- Clonazepam. Al dosaggio compreso tra 0.5-2.5 mg (come per il diazepam al dosaggio di 10 mg) l’efficacia sembra accettabile sui disturbi soggettivi. Non esistono trias estesi né validazione della terapia con BDZ.
- Carbamazepina. Al dosaggio di 600 mg/die può essere di qualche efficacia sintomatica mentre non modifica le caratteristiche polisonnografiche del disturbo.
- Clonidina. Al dosaggio compreso tra 0.1-0.9 mg dà sollievo sulla sintomatologia soggettiva ma non modifica i PLMS.
- Gabapentin. Un’attenta selezione dei pazienti con inclusione dei pazienti con forme secondarie di RLS associate a polineuropatie può consentire lo sfruttamento del Gabapentin a dosaggi tra i 600-3600 mg con buoni risultati.
- Ferro. Al dosaggio di 900 mg/die per os incrementando il livello di ferritina può migliorare i sintomi soprattutto nei pazienti più anziani.
EDS (Excessive Daily Sleepiness) in gravi disturbi del sonno.
333.94 Sindrome delle gambe senza riposo (RLS) – Ekbom, sindrome di.
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