SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON
Dom, 23/05/2010 - 17:35 | 
staff
È una patologia neoplastica caratterizzata da iperincrezione di gastrina responsabile di un quadro di malattia peptica particolarmente aggressiva.
Apparato digerente. Apparato endocrino.
Incidenza di circa 0.1-3/milione/anno. L’età media di insorgenza è 50 anni con range di 7-90 anni.
L’incidenza è superiore per gli uomini.
I gastrinomi sono tumori che secernono grandi quantità di gastrina, responsabile di un’ipersecrezione di acido gastrico.
L’iperacidità in molti casi è responsabile di Malattia Peptica o di sintomi di GERD severa.
La diarrea che i pazienti lamentano è provocata da danno diretto alla mucosa del piccolo intestino, da inattivazione delle lipasi da parte dell’acidità, e da precipitazione dei sali biliari.
I tumori (che possono essere multipli) possono essere difficili da trovare. Di solito sono localizzati nel triangolo del gastrinoma, delimitato dalla giunzione del dotto cistico col dotto biliare comune superiormente, la giunzione della seconda e della terza porzione del duodeno inferiormente, e da giunzione di corpo e testa del pancreas medialmente.
Le lesioni metastatiche in genere sono a carico del fegato, e sono la più comune causa di morte.
Il dolore epigastrico è il sintomo abituale di esordio, e il 90% dei pazienti presenterà, prima o poi, malattia peptica.
Fino al 60% dei pazienti presenterà sintomi di GERD, spesso gravi. La diarrea può essere l’unico sintomo nel 20% dei pazienti.
La crescita del tumore può essere molto lenta, ed il decorso protratto. La sopravvivenza di tutti i pazienti con gastrinoma è di circa il 60% a 5 anni e del 50% a 10 anni.
La sopravvivenza a 10 anni è molto alta (90-100%) quando non si reperta alcun tumore all’intervento chirurgico e più bassa (20-40%) in pazienti con malattia metastatica inoperabile.
La ZE deve essere distinta dalla semplice malattia peptica ricorrente. Quest’ultima è molto poco comune una volta effettuata l’eradicazione dell’Hp ed interrotta l’assunzione di FANS.
La ZE deve essere esclusa quando i pazienti si presentano con ulcere ricorrenti, nonostante la terapia. In caso di diarrea grave, soprattutto se associata a malattia peptica, si deve sempre pensare alla ZE.
Un’anamnesi di familiarità ulcerosa, o la combinazione di ulcera ed iperparatiroidismo devono far pensare alla ZE ed alla neoplasia endocrina multipla (MEN tipo 1).
La MEN tipo 1 è presente nel 10-50% dei pazienti con ZE e la ZE è presente nel 20-70% dei pazienti con MEN 1.
La ZE non è la sola causa di gastrina alta.
L’aumento della gastrina può essere dovuto ad acloridria (da anemia perniciosa, IPP, o gastrite atrofica), iperplasia delle cellule G, stato post-vagotomia, insufficienza renale, ostacolato svuotamento gastrico, antro gastrico ritenuto dopo intervento chirurgico. Queste condizioni possono essere distinte da tests da stimolo.
La gastrinemia è un valore altamente sensibile ed il prelievo dovrebbe essere effettuato dopo 3 giorni di digiuno, perché i livelli sierici possono essere fluttuanti.
Un valore >100 pg/ml è sospetto per ZE, ma, in genere, i valori sono molto più alti. L’acloridria come causa di gastrinemia elevata viene esclusa verificando la produzione di acido da parte dello stomaco, mediante sondaggio gastrico.
Esistono diversi tests provocativi per stimolare la secrezione di gastrina da parte del tumore, come l’infusione di secretina, calcio, o altre sostanze. Il preferito è il test alla secretina.
Un aumento dei livelli di gastrinemia > 200 pg/ml, entro 2-15 minuti dall’infusione di secretina, è diagnostico.
La localizzazione del tumore è difficile, ma è di vitale importanza per il decorso. Di solito è necessario ricorrere a varie metodiche di imaging (TC, RMN, angiografia, dosaggio della gastrina nel sangue portale, scintigrafia con analoghi dell’octreotide marcato), perché un singolo test non è in grado di identificare sia la lesione primitiva che le metastasi.
Lo scopo della diagnostica per immagini è di identificare le lesioni per una terapia, per identificare lesioni multiple se presenti, e per trovare metastasi al fegato o altrove, che precludano o richiedano l’intervento chirurgico.
L’ecoendoscopia può rendere meno necessario il ricorso all’angiografia ed al prelievo venoso portale.
Nella gestione della sindrome ZE l’approccio è di tipo medico, a meno che non si evidenzi la lesione neoplastica.
Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a laparotomia a meno che non siano state evidenziate avanzate lesioni metastatiche a livello epatico.
In mani esperte, l’efficacia a breve termine è dell’80%, a lungo termine del 30%.
Nei pazienti con malattia persistente o recidivante dopo un primo intervento, il reintervento è risolutivo nel 30% dei pazienti, e dovrebbe essere preso in considerazione se le indagini evidenziano il tumore.
I pazienti con MEN tipo 1 hanno tumori piccoli e multifocali, ed è rara la guarigione. Alcuni esperti suggeriscono l’intervento solo se si trova il tumore nella valutazione preoperatoria.
Gli inibitori della pompa protonica (IPP) rappresentano il farmaco di scelta per la soppressione della produzione acida nei pazienti non sottoposti a intervento chirurgico.
Il dosaggio del farmaco deve essere adattato in modo da ridurre l’output basale di acido (BAO) a <5 mmol/ora per i pazienti con stomaco intatto e <1 mmol/ora per i pazienti gastrectomizzati che necessitino di un maggior livello di soppressione acida.
Possono manifestarsi tutte le complicanze della malattia ulcerosa, con sanguinamento, perforazione o ostruzione.
251.5 Alterazioni della secrezione di gastrina.
2028 letture | Sezioni: Dizionario delle Sindromi Cliniche
