SINDROME METABOLICA
Dom, 23/05/2010 - 17:35 | 
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Il termine sindrome metabolica fa riferimento ad un raggruppamento di fattori di rischio di malattia cardiovascolare la cui fisiopatologia sembra essere legata all’insulino-resistenza.
Tuttavia, non è certo che tutti i pazienti con questa sindrome siano insulino-resistenti, cosicché l’eziologia può essere allargata includendo il concetto di obesità, di disturbi del tessuto adiposo, ed altri fattori.
L’aggregazione di fattori di rischio cardiovascolari, diabete tipo 2, iperlipidemia, ipertensione arteriosa ed obesità sono stati descritti per la prima volta negli anni ‘60 e ’70. il termine di sindrome metabolica (prima era sindrome X) è stato adottato per evidenziare le caratteristiche del coinvolgimento metabolico.
Apparato cardiovascolare. Apparato endocrino. Apparato digerente.
La prevalenza della sindrome metabolica varia in base alle nazioni, alla razza, alle definizioni usate. Usando i criteri ATP III la prevalenza oscilla intorno al 24% negli USA, con punte di 44% nei soggetti al di sopra dei 60 anni.
È probabile che l’aumento della prevalenza sia parallelo all’aumento dell’obesità, che si osserva sia nel mondo occidentale che nei paesi in via di sviluppo.
è ancora dibattuta l’eziologia della sindrome metabolica e molti sono i fattori che sembrano coinvolti:
- Insulino-resistenza e la conseguente iperinsulinemia sembrano essere un fattore importante o essenziale della sindrome metabolica: se da un lato sembra giocare un ruolo centrale, è anche vero che la stessa iperinsulinemia sembra essere dovuta ad una combinazione di fattori genetici, obesità ed esercizio fisico (i fattori genetici predispongono alla sindrome metabolica, ma sono insufficienti a crearla in assenza di opportuni stili di vita; ci sono differenze etniche nella predisposizione all’insulino-resistenza ed alle malattie cardiovascolari); l’ipertensione e l’insulino-resistenza sono strettamente correlate; l’aumento del glucosio ed una condizione di franco diabete sono entrambe condizioni aterogene; gli sfingolipidi come le ceramidi, possono giocare un ruolo nella regolazione dell’insulino-resistenza.
- Fattori correlati alle abitudini di vita che devono essere presi in considerazione sono l’obesità: BMI, obesità addominale ed obesità della porzione superiore del corpo sono tutti correlati alla sindrome metabolica (secondo alcuni ricercatori il legame sarebbe più stretto per obesità addominale ed obesità della porzione superiore del corpo). Il tessuto adiposo dell’obeso è insulino-resistente, ed interferisce con lipidi, mediatori infiammatori, ed altri mediatori che influenzano l’insulino-resistenza e le malattie cardiovascolari; l’inattività fisica sembra interagire con l’obesità ed i fattori genetici nella produzione della sindrome metabolica. L’aumento dell’attività fisica aiuta nel controllo del peso corporeo e della pressione arteriosa, migliora il profilo lipidico e riduce sia il rischio diabetico che il cardiovascolare; la dieta aterogena, caratteristica dei moderni paesi occidentali è molto differente dalla tradizionale dieta dell’uomo. Caratteristicamente, è ricca in carboidrati raffinati ed in oli vegetali raffinati, bassa in acidi grassi omega-3, frutta fresca e vegetali; tutte queste caratteristiche giocano un ruolo nell’obesità, nella genesi di profili lipidici sfavorevoli, nella sindrome metabolica.
- Stato pro-infiammatorio: sembra essere importante nella sindrome metabolica. Infatti, obesità, infiammazione e rischio cardiovascolare sono connessi, i livelli di PCR e di leucociti sembrano aumentare nell’obesità o bella sindrome metabolica e c’è qualche evidenza del loro legame alle malattie cardiovascolari. Il meccanismo potrebbe, ancora una volta, essere correlato al comportamento del tessuto adiposo che, in presenza di obesità, produce un eccesso (proinfiammatorio) di citochine e minori quantità di adiponectina (dotata di funzioni protettive).
- Stato protrombotico: potrebbe contribuire alle patologie cardiovascolari, stante l’aumento dei livelli circolanti di fattori pro-trombotici che si evidenzia nella sindrome metabolica.
- Dislipidemia aterogena: è correlata alla sindrome metabolica ed all’insulino-resistenza; il profilo lipidico è caratterizzato da aumento dei trigliceridi, comprese le “lipoproteine remnants”; aumento delle LDL e delle LDL di piccole dimensioni; aumento delle lipoproteine contenenti apo-B; riduzione del colesterolo HDL.
- Altri fattori coinvolti sono eventuali terapie antiretrovirali e i livelli di catecolamine.
Ma la sindrome metabolica è una vera sindrome? Un cluster di fattori può essere definito sindrome sia se predittivo di eventi futuri, sia se identifica un processo patologico unificante. Nel caso della sindrome metabolica, non è chiaro quale delle considerazioni sia valida.
- Non ci sono evidenze conclusive che la sindrome metabolica aumenti il rischio di malattia cardiovascolare oltre quello derivante dai singoli fattori di rischio. La sindrome può predire il diabete, ma non sorprende visto che nella definizione è compresa un’anomalia dei valori glicemici o l’insulino-resistenza.
- Non è chiara l’esistenza di un processo patologico unificante.
La diagnosi di sindrome metabolica è utile dal punto di vista clinico? Non è chiaro se la diagnosi di sindrome metabolica aggiunga qualcosa al preesistente rischio cardiovascolare, ma si raccomanda, comunque, ai medici di valutare e trattare tutti i fattori di rischio cardiovascolare, indipendentemente dal fatto che il paziente possa avere o meno la sindrome metabolica.
- Per molte associazioni di diabetologi l’identificazione della sindrome metabolica non è di alcuna utilità clinica, mentre per altri può essere un utile concetto per identificare i soggetti ad alto rischio per malattia cardiovascolare che necessitano di prevenzione primaria e monitoraggio del rischio.
- C’è chi sostiene che la diagnosi di sindrome metabolica non è altro che la medicalizzazione dello stile di vita occidentale.
in base alle recenti linee guida SIGN, la definizione di sindrome metabolica si basa sulla presenza di 3 di questi criteri (secondo l’International Diabetes Federation and American Heart Association):
- Aumento della circonferenza addominale (≥102 cm nel maschio e ≥88 cm nelle donne) indicativa di obesità centrale.
- Ipertrigliceridemia (≥1.7 mmol/l).
- Riduzione del colesterolo HDL (<1.03 mmol/l per l’uomo, <1.29 mmol/l per la donna).
- Pressione sanguigna >130/85 mmHg o terapia attiva per l’ipertensione.
- Glicemia a digiuno >5.6 mmol/l o terapia attiva per l’iperglicemia.
La sindrome metabolica e l’insulino-resistenza si associano a:
- Malattie cardiovascolari (il rischio cardiovascolare raggiunge quello del diabete conclamato).
- Diabete mellito (la naturale progressione della sindrome metabolica è slatentizzare un diabete tipo 2 silente).
- Insufficienza renale cronica (i pazienti con sindrome metabolica presentano un maggior rischio di microalbuminuria e/o insufficienza renale, ed il livello del rischio è correlato al numero di componenti della sindrome metabolica presenti nel soggetto. Attualmente non è chiaro quanto rischio sia dovuto alle singole componenti della sindrome metabolica – come ipertensione ed alterato metabolismo glucidico – e quanto sia invece legato ad aspetti caratteristici della sindrome metabolica, come ad esempio l’obesità addominale).
- NAFLD (steatosi epatica non alcolica – manifestazione epatica dell’insulino-resistenza)
- Sindrome dell’ovaio policistico.
- Litiasi biliare colesterinica.
- Apnee ostruttive da sonno (OSAS).
- Lipodistrofie.
Il trattamento della sindrome metabolica non è specifico della sindrome, ma consiste nella gestione dei fattori di rischio malattia cardiovascolare e diabete e nella terapia delle singole patologie associate (ipertensione, cardiopatia o diabete).
Devono essere trattati tutti i fattori di rischio cardiovascolare senza controllare se il paziente soddisfi o meno i criteri per la diagnosi di sindrome metabolica.
Anche se le modifiche dello stile di vita andrebbero considerate come provvedimenti igienici, in realtà costituiscono il cardine del trattamento della sindrome metabolica. In linea con le raccomandazioni generali per ridurre il rischio cardiovascolare; i soggetti affetti da sindrome metabolica dovrebbero essere seguiti da specialisti per quanto riguarda la gestione della dieta, del peso e dell’attività fisica:
- Come esercizio fisico possono bastare 30-60 minuti giornalieri di attività fisica moderata-intensa, aerobica, con aumento delle attività giornaliere: tale aumento dell’attività fisica esplica benefici effetti anche sui risultati dei tests di funzionalità epatica dei soggetti con NAFDL (steatosi epatica non alcolica).
- La perdita di peso è importante per i soggetti con obesità addominale e sindrome metabolica: scopo iniziale è la lenta riduzione del 7-10% del peso basale con normalizzazione del BMI come obiettivo finale.
- La composizione della dieta si basa su almeno 5 porzioni/die di frutta e verdura, su carboidrati complessi piuttosto che semplici (amido e non zucchero), carboidrati integrali o con alto tenore di fibre piuttosto che raffinati; per quanto riguarda i grassi, la loro riduzione dell’alimentazione è una tradizione, anche se ipolipidica è un termine spesso riduttivo e semplicistico, perché è più importante la composizione dei grassi alimentari – si devono evitare i grassi trans- (oli vegetali idrogenati o parzialmente idrogenati – margarine), si deve aumentare l proporzione di grassi monoinsaturi (l’olio d’oliva), si deve aumentare la quantità di omega-3 polinsaturi (olio do pesce, noci, verdure a foglia verde) rispetto alla dieta occidentale, sembra benefica l’aggiunta di mandorle alla dieta, la dieta Mediterranea racchiude tutte queste raccomandazioni e sembra essere di aiuto nei pazienti con sindrome metabolica; per quanto riguarda il rapporto proteine/carboidrati, si deve tener presente che i carboidrati complessi dovrebbero fornire la maggior parte delle calorie, anche se recentemente un regime alimentare caratterizzato da alto tenore proteico e basso tenore carboidratico si è affermato come metodo di perdita di peso e per il miglioramento dei profili lipidici e glucidici (alcuni propongono questa dieta come trattamento definitivo della sindrome metabolica).
- Altre modifiche dello stile di vita sono l’interruzione del fumo e la limitazione dell’assunzione di alcol.
- I soggetti identificati come affetti da sindrome metabolica dovrebbero essere controllati periodicamente per monitorare la riduzione del rischio cardiovascolare; chiaramente, dovrebbero essere sottoposti a test da carico di glucosio i soggetti con glicemia a digiuno normale, per identificare chi presenti un diabete ancora occulto.
- Grassi. Si assume che una dieta a basso tenore lipidico abbia effetti positivi sul rischio cardiovascolare e che i grassi insaturi siano preferibili ai saturi.
Esistono, tuttavia, argomentazioni di orientamento opposto:- diete spiccatamente ipolipidiche possono aggravare la dislipidemia, per cui il contenuto ideale di grassi nella dieta oscilla tra <30% e 30-35%
- diete ricche in grassi insaturi possono essere dannose, ed i grassi saturi possono essere preferibili o protettivi
- l’assunzione di alte dosi di oli vegetali costituisce un nuovo fenomeno nella storia dell’alimentazione umana (nei paesi in via di sviluppo è in aumento l’uso di olio vegetale raffinato)
- elevate assunzioni di grassi insaturi (in genere omega-6) aumentano il rapporto degli acidi grassi n-6:n-3, dannoso per la salute cardiovascolare
- Israele, che presenta un consumo particolarmente alto di oli vegetali raffinati presenta alti tassi di cardiopatie e diabete.
- Carboidrati e proteine. Nei soggetti con sindrome metabolica può essere meglio privilegiarla a somministrazione di proteine, piuttosto che di carboidrati come principale fonte energetica.
Le manifestazioni e le complicanze della sindrome metabolica dovrebbero essere trattate in base alle linee guida per il trattamento di iperlipidemia, malattie cardiovascolari, ipertensione, diabete. Di volta in volta può essere previsto l’utilizzo di:
- Basse dosi di aspirina.
- Antipertensivi.
- Statine e/o fibrati.
- Farmaci antidiabetici.
Non esistono farmaci specifici per il trattamento della sindrome metabolica.
Sono stati proposti metformina, acarbose e glitazoni sia per il miglioramento della sindrome metabolica che per un rallentamento della progressione a diabete tipo 2 (anche se studi recenti sono a sfavore della sicurezza dei glitazoni).
L’American Heart Association non consiglia i farmaci per la sola prevenzione del diabete, sia per il rapporto costi-benefici, che per la non documentata sicurezza in questo ambito. La metformina può avere un ruolo nella sindrome dell’ovaio policistico.
277.7 Sindrome metabolica;
571.8 Steatosi epatica.
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