Richiesta prescrizioni ripetitive
Sab, 01/08/2009 - 14:07 | 
Dei Giudici
Attraverso questa pagina è possibile prenotare esclusivamente Ricette per farmaci ripetitivi,ossia già in terapia e prescritti almeno una volta dal Dott Dei Giudici. La consegna avverrà dopo DUE GIORNI LAVORATIVI in busta chiusa direttamente ed esclusivamente al Paziente oppure ad un suo delegato se espressamente indicato nella richiesta e munito di delega firmata dall'assistito,conforme all'allegato.
Questo servizio dedicato si svolge esclusivamente nei primi 15 minuti di attività ambulatoriale di tutti i giorni dal Lunedì al Venerdì.
Avviso
Mar, 02/06/2009 - 22:31 | Dei Giudici
Venerdì 05 Giugno il Dott.Dei Giudici sarà assente.
Per eventuali necessità non rinviabili a Lunedì 08 Giugno è possibile rivolgersi ai colleghi con Lui associati.
80 letture | Sezioni: Comunicazioni per i pazienti
NOTA 78 AIFA - Nuova proroga
Dom, 13/06/2010 - 22:25 | Dei Giudici
AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco
Il Consiglio Superiore di Sanità apre a samaritani del rene
Mer, 26/05/2010 - 20:17 | Dei Giudici
SINDROME PSICO-ORGANICA-DELIRIUM
Dom, 23/05/2010 - 17:35 | staff
Il sintomo principale del delirium è la compromissione della coscienza, di solito accompagnata da compromissione globale delle funzioni cognitive, generalmente associato a labilità emozionale, allucinazioni, illusioni, comportamento inappropriato, impulsivo, irrazionale o violento.
Generalmente considerato un disturbo acuto reversibile, può diventare irreversibile.
SNC.
In Italia comune fra i soggetti ricoverati riguarda il 10% di essi, il 20% degli ustionati, il 30% dei ricoverati in unità di terapia intensiva e nel 30% degli ospedalizzati per AIDS.
I bambini più piccoli e gli anziani sono i più suscettibili al delirium.
I soggetti con una storia precedente di delirium o con una lesione cerebrale hanno maggiore probabilità di presentare un delirium rispetto alla popolazione generale. Picco bimodale nell’infanzia e nell’età avanzata.
Non preponderanza di sesso.
Disturbo acquisito.
È l’ultima via comune di una serie di insulti cerebrali. Le principali cause comprendono le malattie sistemiche (scompenso cardiaco), malattie del SNC (ad es. epilessia) e intossicazioni o quadri astinenziali da sostanze prescritte.
Si ritiene che il delirium comporti una disfunzione della formazione reticolare e della trasmissione colinergica.
La via dorsale del tegmento che proietta alla formazione reticolare ed al talamo è stata considerata come principale via del delirium.
L’iperattività del locus coeruleus è stata associata al delirium da astinenza alcolica.
Età avanzata, disidratazione, malattie sistemiche in scompenso, tossicodipendenza.
Viene diagnosticato a seconda dell’eziologia: dovuto a condizione medica, indotto da sostanze, non altrimenti specificato.
Le caratteristiche principali comprendono
- alterazione della coscienza con iperousal, agitazione o apatia;
- disorientamento;
- compromissione della memoria;
- linguaggio illogico;
- disturbi percettivi comprese allucinazioni uditive, visive e tattili;
- grave labilità emozionale con inversione del ritmo sonno-veglia o frammentazione del sonno.
Sintomi neurologici possono comprendere incoordinazione, disfagia, tremore, asterixis, atassia ed aprassia.
Disturbo reversibile se acutamente trattato.
Clinica.
Demenza, schizofrenia e mania, disturbi dissociativi.
Controllo dei segni vitali, emocromo con formula, VES, routine ematochimica completa con elettroliti, dosaggi tossicologici urinari, ECG, RX torace, TC cranio, rachicentesi, EEG (rallentamento diffuso o aree focali di iperattività).
Anatomia patologica non contributiva alla diagnosi. La flow-chart è stata esposta alla voce ‘laboratorio’.
La TC cranio può escludere sanguinamento occulto.
Identificare una causa e trattarla. Correggere le anomalie metaboliche, assicurare una corretta idratazione, l’equilibrio elettrolitico e la nutrizione.
Nessuna.
Normalizzazione dei parametri vitali e dell’equilibrio idro-elettrolitico.
In caso di agitazione si possono somministrare basse dosi di un antipsicotico potente (aloperidolo, 2-5 mg per os o i.m. ogni 4 ore).
Per l’agitazione e l’insonnia si possono usare anche benzodiazepine soprattutto per pazienti a rischio di fare crisi epilettiche (lorazepam 1-2 mg per os o per i.m. ogni 4 ore).
La mortalità ad un anno è del 50%.
290.8 Altre manifestazioni psicotiche senili;
290.9 Manifestazioni psicotiche senili non specificate.
145 letture | Sezioni: Dizionario delle Sindromi Cliniche
SINDROME UREMICO EMOLITICA
Dom, 23/05/2010 - 17:35 | staff
La sindrome uremico emolitica (HUS) è la causa più comune di insufficienza renale acuta del bambino ed è caratterizzata dalla triade anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia, insufficienza renale acuta.
Apparato digerente. Apparato urinario. Sangue.
O157:H7 provoca una colite emorragica e circa il 3-15% dei casi sviluppa una HUS; l’incidenza annua è 1-3/100000.
La malattia spesso è trasmessa mediante cibo ed acqua, ma la diffusione da persona a persona è importante in alcuni ambienti, come ad esempio nelle strutture di assistenza diurna pediatrica.
In aumento in tutto il mondo. È associata ad infezione da Escherichia coli O157:H7, un germe chiamato così perché esprime il 157° antigene somatico (O) ed il 7° flagellare; tale germe produce una tossina detta Shiga che è di gran lunga la causa più frequente di questa patologia (può essere prodotta anche da Streptococcus pneumoniae, Shigella dysenteriae 1, virus come HIV e Coxsackie.
Alcune forme atipiche di HUS possono essere causate da farmaci (ciclosporina, tacrolimus) mutazioni genetiche in vie metaboliche accessorie, e patologie come lupus, cancro, e anche dalla gravidanza.
Gli animali sani sono il serbatoio maggiore del E. coli O157, specialmente i ruminanti.
La carne viene contaminata al momento della macellazione, specialmente se viene macinata. La carne macinata poco cotta è una causa frequente di patologia.
Gli episodi epidemici sono stati associati a prodotti freschi ed all’acqua poco clorata (da bere o in piscina).
Gli alimenti implicati vanno dal sidro di mele appena torchiato, alla carne di cervo essiccata, enfatizzando la necessità di coinvolgere le autorità sanitarie per le indagini igienistiche del caso. La dose infettante è molto bassa (50 organismi).
L’eliminazione fecale può durare per settimane dopo la guarigione.
La HUS è una patologia sistemica derivante dal danno provocato dalla tossina Shiga; la lesione interessa le cellule endoteliale con depositi di trombina e fibrina nel microcircolo in una fase precoce della malattia, anche prima dello sviluppo della HUS, e può essere questo il motivo dell’inefficacia degli antibiotici.
Il danno endoteliale provoca edema tissutale; gli eritrociti sono danneggiati nel passaggio attraverso i vasi del microcircolo parzialmente occlusi dai trombi e, di conseguenza, si sviluppa l’emolisi.
Si ha sequestro piastrinica ma senza attivazione della cascata coagulativa.
- Popolazioni rurali > popolazioni urbane.
- Mesi estivi.
- Età (prevalentemente minori di 10 anni) o anziani immunodepressi.
- Contatti con animali da fattoria.
La presentazione classica è una diarrea profusa che diventa ematica 1-3 giorni dopo; febbre, dolore addominale, vomito.
Il sangue è presente in circa il 90% dei bambini, mentre gli adulti sono spesso asintomatici.
In questa fase iniziale la conta piastrinica e la creatinina sono normali, senza frammentazione eritrocitaria.
Il dolore addominale è maggiore rispetto alle altre forme di enterite batterica, e l’evacuazione è spesso dolorosa.
Circa il 3-15% delle infezioni da E. coli O157 progredisce a HUS con tasso di mortalità del 5-10%. Mortalità più alta per infanti, bambini e anziani.
La HUS atipica (senza diarrea) ha una diagnosi peggiore, e si associa più frequentemente a guarigione incompleta.
- Altre cause di dolore addominale e diarrea come gastroenterite, appendicite, colite, malattia infiammatoria cronica intestinale, intussuscezione.
- Coagulazione intravascolare disseminata, con setticemia.
- Esiste una forma autosomica dominante di sindrome uremico emolitica con anomalia del gene ADAMTS13 che codifica per il fattore di von Willebrand.
- Anomalie congenite della regolazione del complemento.
- Porpora trombocitopenica idiopatica (responsabile della microangiopatia trombotica).
- Coprocoltura con antibiogramma. Il germe viene identificato, in termini di probabilità, perché non fermenta il sorbitolo. Le colonie sorbitolo-negative sono quindi testate per l’antigene O157.
- L’emocromo e lo striscio evidenziano emolisi,anemia, piastrinopenia.
- La comparsa del danno renale è evidenziata dall’alterazione di azotemia, creatininemia, elettroliti.
- Fibrinogeno normale o elevato (a differenza che nella CID).
Il trattamento è, fondamentalmente, di supporto; non c’è motivo per trattare la diarrea con antibiotici, antiperistaltici o derivati della codeina (gli antibiotici, anche se dati precocemente sono inutili e possono aumentare il rischio di HUS e complicanze neurologiche):
- Evitare i FANS (predispongono all’insufficienza renale).
- Speranze sono riposte su leganti la tossina Shiga (basati su batteri ricombinanti o anticorpi monoclonali - uno studio su leganti sintetici non ne ha dimostrato l’efficacia).
- Reidratazione endovenosa. Il volume circolante deve essere mantenuto adeguato per preservare la funzionalità renale (non basta il reintegro delle perdite, si deve compensare la quota di edema – cristalloidi e potassio, ma attenzione all’eventuale riduzione della diuresi).Monitoraggio quotidiano delle analisi ematochimiche – attenzione al sovraccarico idrico.
- Monitorare, alla salita della creatinina, pressione arteriosa, segni di sovraccarico polmonare – trasferimento in nefrologia (per la gestione dell’insufficienza renale acuta – eventuale dialisi).
- Se la conta piastrinica resta stabile e il quadro clinico migliora, o se le piastrine iniziano ad aumentare, allora il pericolo è passato – controversa l’utilità delle trasfusioni piastriniche.
- Riduzione della contaminazione fecale durante la macellazione e la trasformazione delle carni.
- Igiene delle mani e del personale.
- Una diagnosi precoce permette un precoce protocollo di supporto con migliore prognosi.
- Siamo in attesa di un vaccino contro il E. coli O157 (in fase 3).
Gastrointestinali: stenosi e perforazioni intestinali, intussuscezione e prolasso rettale, pancreatite, colite grave.
Neurologiche: alterazione dello stato mentale, turbe circolatorie cerebrali, convulsioni.
Renali: insufficienza renale e cronica, ematuria, ipertensione, proteinuria.
283.11 Sindrome Uremico Emolitica.
182 letture | Sezioni: Dizionario delle Sindromi Cliniche
SINDROME WDHA
Dom, 23/05/2010 - 17:35 | staff
Questa rara patologia è caratterizzata dall’iperincrezione di peptide vasoattivo intestinale (VIP) e caratterizzata da diarrea acquosa, ipopotassiemia, acloridria (colera pancreatico).
Il termine WDHA è l’acronimo per Watery Diarrea, Hypokalemia, Acloridria.
Apparato digerente.
È un tumore pancreatico poco frequente, con una prevalenza minore di 10 per milione di persone.
I VIPomi sono tumori rari, con incidenza stimata di 0.05-2 per milione di persone. (l’insulinoma, il più comune tumore endocrino del pancreas, presenta una frequenza 8 volte superiore).
L’età alla diagnosi presenta una distribuzione bimodale, da10 mesi a 9 anni nei bambini, tra i 32-81 anni nell’adulto. Sembra esistere una lieve prevalenza per il sesso femminile.
È chiarita l’importanza di alcuni geni come il gene MEN1; il gene soppressore del tumore p16/MTS1; il gene soppressore del tumore DPC4/Smad 4 localizzato su 18q24; amplificazione del proto-oncogene HER2/neu; delezioni sul cromosoma 1.
Le alterazioni del gene MEN1 e del gene soppressore del tumore p16/MTS1 1 sono particolarmente importanti nella patogenesi del tumore.
Gli studi forniscono evidenze sulla localizzazione del gene alterato del soppressore tumorale p16/MTS1 a livello del braccio del cromosoma 9p21 in una percentuale significativa di tumori endocrini pancreatici.
Queste mutazioni inattivanti determinano la perdita dell’inibizione del ciclo cellulare inibitorio e sono presenti in circa il 92% di questi tumori.
Una porzione significativa di VIPomi sviluppa una degenerazione maligna, anche se tale decorso non è prevedibile.
La sindrome WDHA compare nel 6% dei pazienti con sindrome MEN-1. Sono stati fatti progressi nel chiarimento della patogenesi molecolare della sindrome WDHA, e degli altri tumori endocrini pancreatici.
La fisiopatologia della WDHA è ben comprensibile tenendo presenti le proprietà del VIP.
Il VIP è un peptide regolatore di 28 aminoacidi diffusamente presente nel tratto gastrointestinale e nell’encefalo. La sua emivita è di 1-2 minuti.
Il peptide viene secreto dalle cellule insulari pancreatiche non-beta, in risposta a cibo contenente grasso, proteine, alcol. Entra nel circolo portale e viene metabolizzato a livello epatico.
Il VIP rilassa la muscolatura liscia, con effetto di riduzione della pressione del LES, rilassamento di antro e corpo gastrico, inibizione della contrazione della muscolatura circolare di intestino e colecisti.
La somministrazione esogena di VIP è responsabile di molte azioni farmacologiche, come l’azione inotropa positiva sul cuore, la vasodilatazione e l’aumento della secrezione di acqua ed elettroliti a livello intestinale, l’inibizione della secrezione gastrica di gastrina e di acido, la stimolazione della secrezione pancreatica, della lipolisi e della glicolisi.
Occasionalmente si può osservare, in questi pazienti, un aumento dei livelli di peptide Istidina-Metionina, che presenta azione simile ma potenza molto minore rispetto al VIP.
La visita può evidenziare I segni della deplezione di volume nella malattia cronica. Non esistono reperti fisici caratteristici, tranne il flushing.
La prognosi è influenzata dalla scarsa frequenza della malattia:
- La diarrea è il sintomo più comune e compare in almeno il 89% dei pazienti. Anche se descritta, tipicamente, come non dolorosa, può essere inizialmente episodica ed associata a crampi addominali. Può diventare voluminosa (escrezione fecale > 3l/die nell’80% dei pazienti). Essendo di tipo secretorio, persiste col digiuno. Spesso viene descritta come somigliante ad un tè leggero.
- Perdita di peso nel 72% dei pazienti.
- Il dolore addominale è un sintomo comune, che si manifesta nel 50% dei pazienti.
- Nel 20% dei pazienti si osserva il flushing, attribuito all’effetto vasodilatatore del VIP (la bassa incidenza sembra correlata a fenomeni di adattamento – tachifilassi).
- I tumori non resecabili completamente presentano un tasso di sopravvivenza a 1 anno pari al 40%
- Recenti casistiche indicano sopravvivenze a 5 anni del 94.4% in 46 pazienti senza metastasi e del 59.6% in 43 pazienti con metastasi.
- Celiachia
- Malattie infiammatorie intestinali croniche
- Mastocitosi
- Adenoma villoso
- Sindrome di Zollinger-Ellison
- Assunzione surrettizia di lassativi o farmaci
- Diarrea infettiva
- Diarrea da diabete
- Sindrome da carcinoide
- Carcinoma midollare della tiroide
- Diarrea idiopatica cronica
- Ipersecrezione di peptide istidina metionina o istidina isoleucina.
Il decorso iniziale è in genere asintomatico, o mascherato da altri sintomi che ne ritardano la diagnosi.
- La diagnosi di sindrome WDHA richiede l’evidenza dell’eccesso di ormone, che può mancare se la ricerca si basa solo su test di immunoistochimica
- La diagnosi definitiva di sindrome WDHA necessita (1) della presenza di diarrea secretoria, (2) aumentati livelli di VIP, e (3) identificazione di un tumore endocrino pancreatico.
- Elettroliti: Ipokalemia presente nel 90-100% dei pazienti, e secondaria alle gravi perdite di potassio da diarrea; spesso coesiste ipomagnesemia ed acidosi metabolica, che riflette la gravità della diarrea.
- Glicemia: Iperglicemia nel 25-50% dei VIPomi, per l’effetto glicolitico del VIP a livello epatico.
- Calcemia: Ipercalcemia è presente nel 25-76% dei pazienti (circa il 6% dei pazienti presenta una sindrome MEN-1 con ipercalcemia da iperparatiroidismo); Studi retrospettivi hanno dimostrato che i tumori pancreatici endocrini che provocano ipercalcemia sono in genere maligni; Anche se il VIP ha azione osteolitica, né questo meccanismo, né gli aumentati livelli di proteina legante il paratormone possono essere identificate come cause di ipercalcemia.
- Livelli di VIP a digiuno: Il dosaggio del VIP dovrebbe essere effettuato, con test attendibile, quando il paziente è sintomatico, perché i livelli ematici del VIP possono essere nel range di normalità nei periodi intercritici; Uno studio riporta un risultato positivo del test di stimolo con pentagastrina, con incremento dei livelli basali nell’81% dei casi.
- Cromogranina A: I livelli sierici di cromogranina A possono essere utili nella valutazione del tumore, della sua progressione, recidiva, comparsa.
- Gastrinemia ed acido gastrico: la gastrinemia ed il test di secrezione acida non sono più effettuati routinariamente. Al momento dell’identificazione nosografia, il 76% dei pazienti presentava ipocloridria e non acloridria.
- Volume delle feci: tutti i pazienti presentano volume delle feci > 700 ml/die, con feci > a 3l/die nell’80% dei casi. La diagnosi è dubbia con volumi fecali < 700 ml/die. Ricordare che la diarrea è indipendente dall’alimentazione.
- Elettroliti fecali: la diarrea della sindrome WDHA è secretoria. Il gap osmotico fecale è caratteristicamente minore di 50 mEq/L.
- Le cellule tumorali derivano da cellule del sistema neuroendocrino; presentano caratteristiche citochimiche simili a carcinoidi, carcinomi midollari della tiroide, melanomi, feocromocitomi (APUDomi). La classificazione istologica non predice la malignità di un tumore, indicata solo dalla metastatizzazione o dalla diffusione locale. I granuli endocellulari contengono varie sostanze di derivazione neuroendocrina (enolasi neurono-specifiche, cromogranine A, B e C, gonadotropine corioniche, sinaptofisine.
L’imaging convenzionale (eco addome, TC, RMN, angiografia selettiva) può identificare meno del 60% dei tumori primitive, e fallire le metastasi in più del 30% dei casi.
- La scintigrafia per il recettore della somatostatina con octreotide marcato è la modalità più sensibile nell’identificazione dei tumori primitivi o delle metastasi (positiva nel 90% dei casi di malattia metastatica).
- Ulteriori indagini RMN ed angiografia permettono di identificare piccole lesioni non evidenti alla scintigrafia o una migliore definizione delle metastasi epatiche.Il risultato della scintigrafia deve essere valutato in ambito clinico, per la presenza del 12% di falsi positivi.
- Tomografia a Emissione di Positroni (PET): molto promettente e più sensibile della TC nella localizzazione del tumore.
- L’Ecoendoscopia (EUS) e la scintigrafia devono essere considerati complementari nella valutazione del paziente con sindrome WDHA, con il ricorso all’ecoendoscopia in caso di negatività della scintigrafia; se la scintigrafia è negativa, allora l’EUS è la procedura di scelta nella localizzazione del tumore per i tumori intrapancreatici >0.5 cm.
- Ulteriori indagini (TC scan, RMN) sono riservate all’esclusione di metastasi.
- L’angiografia selettiva con prelievo venoso a livello epatico è limitata ai casi negativi all’EUS ed alla scintigrafia.
Il trattamento della sindrome WDHA è diretto, inizialmente, ai sintomi correlate all’eccesso di ormone e, quindi, all’ormone stesso.
- Terapia intensiva: la reidratazione e la correzione degli squilibri idro-elettrolitici sono i primi provvedimenti nell’assistenza al paziente. Possono essere provvedimenti salva-vita perché una causa comune di morte è l’insufficienza renale acuta associata all’ipokaliemia.
- Radiologia Interventistica: Dal momento che la maggior parte dei tumori epatici sono riccamente vascolarizzati (arteria epatica), l’occlusione dell’arteria epatica, con o senza chemioterapia, può essere usata per la terapia palliativa nei pazienti con vena porta pervia.
- Alcuni studi hanno dimostrato un effetto positivo del trattamento con occlusione dell’arteria epatica pari al 60%, che saliva all’80% in associazione alla somministrazione di chemioterapici.
La terapia chirurgica è la sola speranza di guarigione perché il 50-60% dei VIPomi sono maligni. Di conseguenza, tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a laparotomia esplorativa, tranne quelli con metastasi non resecabili già note o con malattie che precludano l’intervento:
- Esplorazione: è volta all’identificazione delle metastasi isolate, resecabili, ed delle neoplasie extrapancreatiche.
- Pancreasectomia: più frequentemente effettuata è la radicale (pancreaticoduodenectomia), che presenta il miglior outcome all’analisi retrospettiva; la parziale (di corpo e coda) e limitata a tumori isolati, con o senza splenectomia; l’enucleazione è limitata ai tumori prossimali della testa • L’Intervento chirurgico può essere associato alla citoriduzione per prolungare l’aspettativa di vita di alcuni pazienti.
- Nei casi di sindrome WDHA metastatica non è da trascurare il trapianto cardiaco.
- Octreotide: è un analogo sintetico della somatostatina, a lunga durata d’azione, che inibisce il rilascio del VIP. Controlla la diarrea nell’87% dei casi e può contribuire a ridurre le dimensioni del tumore in alcuni pazienti. Sono state sviluppate altre sostanze a lento rilascio come Lanreotide e Sandostatin LAR.
- Antidiarroici: gli antidiarroici come la loperamide possono essere usati in aggiunta all’octreotide.
- Chemioterapia: Farmaci di scelta nel trattamento dei pazienti metastatici sono diventati la streptozotocina e la doxorubicina, con una risposta positiva del 69% per uso combinato • L’interferon alfa ha una minima azione tumoricida, anche se stabilizza la crescita tumorale nel 20-30% dei pazienti.
- Disidratazione
- La causa più comune di morte nella sindrome WDHA è l’insufficenza renale acuta associata all’ipokaliemia
- Acidosi metabolica con gap non-anionico
- Irritazione della cute perianale e scarsa qualità di vita, per la grave diarrea.
La maggior parte dei pazienti con sindrome WDHA presenta metastasi epatiche al momento della diagnosi, ma si tratta di tumori che crescono lentamente. Comunque, a dispetto della malattia avanzata, i pazienti possono aspirare ad un aumento della sopravvivenza (media di 3.5 anni, con punte di 15 anni).
Se il trattamento si rivela inefficace, il paziente in genere presenta una scarsa qualità di vita per la diarrea e le sue complicanze.
251.8 Altri disturbi della secrezione insulare.
125 letture | Sezioni: Dizionario delle Sindromi Cliniche
SINDROMI MIELODISPLASTICHE
Dom, 23/05/2010 - 17:35 | staff
A livello del midollo osseo le cellule staminali, dalle quali derivano tutte le altre cellule, normalmente maturano in cellule ematiche definitive.
Nel soggetto con sindrome mielodosplastica o mielodisplasia, la cellula staminale non riesce a maturare o presenta una maturazione difettiva.
Non esistono trattamenti realmente efficaci per le sindromi mielodisplastiche; di solito i provvedimenti sono volti a prevenire le complicanze della malattia e dei trattamenti che per essa si prescrivono. I soggetti giovani, che godono, peraltro, di buona salute, sono candidati al trapianto di midollo.
Sistema emopoietico.
La maggior parte delle sindromi mielodisplastiche si sviluppa dopo i 60 anni (spesso tra i 70 e gli 80); si tratta di sindromi rare tra bambini e giovani, ma in aumento tra coloro sottoposti a protocolli chemioterapici per neoplasie giovanili.
La prevalenza è lievemente più alta per gli uomini.
Le cellule ematiche sono prodotte nel midollo osseo, a livello della spongiosa, nella maggior parte delle ossa nel bambino a livello di vertebre, costole, scapola e bacino nell’adulto.
Tutte le cellule originano dalle cellule staminali totipotenti che, normalmente, rappresentano il 5% della popolazione midollare, di riserva.
Gli eritrociti cellule della serie rossa, sono le cellule ematiche presenti in maggiore quantità nell’organismo (circa 600 eritrociti ogni leucocita); l’eritrocita, veicola l’ossigeno tramite l’emoglobina in esso contenuta, dai polmoni ai tessuti.
L’anemia (riduzione del numero di globuli rossi circolanti) è responsabile della maggior parte dei problemi associati alle sindromi mielodisplastiche – astenia, stanchezza, facile affaticabilità, pallore cutaneo, dispnea.
I leucociti componenti del sistema immune costituiscono un sistema complesso formato da monociti, linfociti, granulociti neurtrofili, eosinofili, basofili. La principale funzione dei granulociti è la difesa contro i batteri, di conseguenza una loro diminuzione è responsabile delle frequenti infezioni, che spesso rappresentano il primo segno della sindrome mielodisplastica.
Le piastrine, anche se classificate come cellule ematiche, sono in realtà frammenti cellulari di una cellula midollare (il megacariocita). Le piastrine intervengono nel processo coagulativo e nella riparazione dei vasi sanguigni danneggiati, con le proteine, gli enzimi e le altre sostanze contenute nei granuli. La loro riduzione (piastrinopenia o trombocitopenia) è responsabile della facilità alle ecchimosi (anche spontanee) e della abnorme durata del sanguinamento.
Nelle sindromi mielodisplastiche questa produzione è deficitaria in una fase cardine ed abbastanza iniziale, quella delle cellule staminali; queste cellule spesso sono difettose, ed invece di seguire il normale sviluppo muoiono a livello midollare o subito dopo essere entrate nel circolo sanguigno. Nel tempo, il numero delle cellule immature, deficitarie, supera le cellule normali, portando a problemi come anemia, infezioni, sanguinamenti eccessivi.
È controverso se tali sindromi debbano essere considerate una forma di neoplasia del sangue e del midollo perché, come in altre forme di cancro, le cellule anomale originano da una singola linea cellulare e presentano tutte le stesse caratteristiche. Esiste la possibilità che 1/3 dei soggetti sviluppi una leucemia mieloide acuta, una forma di cancro rapidamente progressivo.
La WHO riconosce 8 sottotipi di sindromi mielodisplastiche, classificate in base alle modifiche a livello midollare ed alla quantità di cellule ematiche circolanti:
- anemia refrattaria: da basso numero di eritrociti, ma con normale conta piastrinica e leucocitaria.
- anemia refrattaria con sideroblasti ad anello: differisce dalla precedente per l’eccessivo contenuto di ferro degli eritrociti.
- citopenia refrattaria con displasia di più linee cellulari: in questa sindrome sono 2 le linee cellulari alterate e meno dell’1% delle cellule presenti nel sangue sono blasti (cellule immature).
- citopenia refrattaria con displasia di più linee cellulari e sideroblasti ad anello: come la precedente, ma se ne differenzia per l’eccesso di ferro presente nella maggior parte degli eritrociti.
- anemia refrattaria con eccesso di blasti – tipo 1 e 2: in entrambe queste forme, ognuna delle tre linee cellulari ematiche (eritrociti, leucociti, piastrine) può essere ridotta in numero ed appare anormale all’esame microscopico; fino ad 1/3 dei soggetti affetti dal tipo 2 può andare incontro a sviluppo di leucemia.
- sindrome mielodisplastica non classificata: in questa sindrome poco comune, è ridotta una delle tre linee cellulari ematiche e leucociti e piastrine appaiono anormali all’esame microscopico.
- sindrome mielodisplastica associata ad anomalia isolata del cromosoma 5q: presentano un basso numero di eritrociti, ma normale o aumentato numero di piastrine. Anche se in questo caso è presente un difetto genetico, la prognosi è migliore che negli altri sottotipi.
La maggior parte delle sindromi mielodisplastiche si sviluppa senza apparenti motivi; quando è identificabile una causa, si parla di sindromi secondarie, più difficili da trattare rispetto alle primitive (o de novo, vale a dire senza causa evidente).
Oltre a fattori che possono incrementare il rischio di sviluppo della sindrome quali età, sesso, fumo (per effetto del benzene e di altri cancerogeni presenti nel fumo di sigarette e che col flusso ematico passano al midollo ed alle cellule ematiche), malattie congenite (la sindrome mielodisplastica è più frequente nei soggetti affetti da anemia di Fanconi; anche i soggetti affetti da sindrome di Down sono più suscettibili a malattie del midollo).
Fattori noti sono:
- Precedente terapia per cancro: la causa più evidente forse è proprio una precedente terapia anticancro, con alcuni farmaci come mecloretamina, procarbazina e clorambucil, che sono tossici per il midollo, ancor più se associati a terapia radiante. La maggior parte delle sindromi mielodisplastiche compare dopo terapia per linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin e leucemia linfatica acuta, ma possono fare seguito a chemioterapie per tumori alla mammella, al polmone, ai testicoli, al tratto intestinale, o per malattie autoimmuni.
- Tossine ambientali: l’esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti, al benzene ed ad altre sostanze chimiche può portare alla sindrome mielodisplastica (il benzene è presente nella benzina, nei detergenti, nel fumo di sigarette e talvolta è un contaminante delle acque). Sembra esserci un legame tra sindrome mielodisplastica ed esposizione a lungo termine a metalli pesanti, pesticidi, erbicidi, fertilizzanti chimici.
Le sindromi mielodisplastiche raramente sono causa di problemi nelle fasi iniziali della malattia.
Col tempo, continuando il midollo a produrre cellule ematiche normali in quantità insufficiente, compariranno segni e sintomi quali
- astenia
- respiro corto e dispnea
- insolito pallore da anemia
- facilità al sanguinamento o ecchimosi spontanee
- petecchie a livello cutaneo
- perdita di peso
- frequenti infezioni.
- Test sul sangue: il primo passo nella diagnosi di sindrome mielodisplastica è l’emocromo completo (conta di eritrociti, leucociti, piastrine, emoglobina). Può essere effettuato anche uno striscio periferico, per la valutazione di anomalie in dimensioni, forma, aspetto delle varie cellule ematiche.
- Test sul midollo osseo: - aspirato e biopsia midollare: con questa duplice procedura si aspira prima una piccola quantità di midollo osseo liquido, in genere dalla cresta iliaca posteriore, poi viene asportata una piccola quantità di osso con incluso il midollo. I campioni vengono esaminati dall’ematologo e/o dall’anatomo-patologo. I rischi della procedura sono emorragia ed infezione, entrambi problemi ai quali i soggetti sono più esposti.
- Citochimica e immunocitochimica: il sangue o il midollo sono colorati con sostanze adsorbite solo dalle cellule anormali
- la citometria di flusso usa la proprietà delle cellule di riflettere la luce per differenziare i sottotipi di sindromi mielodisplastiche. Con questa metodica cellule del midollo vengono trattate con anticorpi che aderiscono solo ad alcuni tipi di cellule; il campione quindi passa davanti una fonte laser collegata ad un computer che conta le cellule che si illuminano
- l’immunocitochimica (anch’essa utilizzata per l’identificazione dei sottotipi di sindromi mielodisplastiche) utilizza, invece del laser, tecniche immunoistochimiche per determinare variazioni di colore nelle cellule anormali.
- Citogenetica: in molti soggetti affetti da sindromi mielodisplastiche sono presenti anomalie cromosomiche. Possono essere mancanti parti o cromosomi in toto (in genere il 5 o il 7) o essere evidenti traslocazioni o copie extra.
- La stadiazione delle sindromi mielodisplastiche si basa su tre fattori:
- percentuale di blasti nel midollo osseo
- percentuale e tipo di anomalie cromosomiche, se presenti
- numero di eritrociti, piastrine, leucociti normali. Ad ogni fattore si assegna uno score, che sommato dà uno score totale.
Dal momento che non esistono cure definitive per le sindromi mielodisplastiche, alla maggior parte dei pazienti si somministrano terapie di supporto, per la gestione dei sintomi e la prevenzione di emorragie e infezioni:
- Trasfusioni: sono il supporto ideale, essendo l’anemia da scarsa produzione; nel tempo possono svilupparsi anticorpi verso le cellule trasfuse, che rendono men efficace la correzione della sintomatologia; il ferro contenuto negli eritrociti donati si deposita con danni a livello di fegato e cuore, soprattutto nei soggetti sottoposti a ripetute trasfusioni per anni (per ridurre il rischio di sovraccarico di ferro si somministra vitamina C endovena, come chelante il ferro, per ridurne l’effetto tossico. Anche le piastrine possono essere trasfuse, ma la loro emivita è molto più breve, ed il procedimento di preparazione molto più complesso. Per l’emivita ancora più breve non si procede alla trasfusione separata di leucociti
- Terapia farmacologica: i fattori di crescita emopoietici stimolano la produzione di cellule ematiche. La somministrazione dell’eritropoietina o della darbepoetina può ridurre il ricorso alle trasfusioni, aumentando il numero di eritrociti; altri come il filgrastim aumentano il numero dei granulociti; allo studio i fattori di crescita per lo sitmolo alla produzione piastrinica. Gli effetti collaterali di questi fattori di crescita sono modesti ed in genere limitati a dolori ossei temporanei, cefalea, febbre.
Si può ridurre l’esposizione a benzene e fumo, che, però,sono responsabili solo di una piccola percentuale di casi di malattia.
Nella terapia delle sindromi mielodisplastiche vengono usati alcuni chemioterapici come:
- L’azacitidina e la decitabina, noti come agenti differenzianti, in quanto agirebbero stimolando la trasformazione da blasti a cellule ematiche mature; per la loro azione possono migliorare la qualità della vita e ritardare l’evoluzione a leucemia mielogena acuta, ma non sono efficaci in tutti i pazienti.
- La lenalidomide, farmaco correlato chimicamente alla talidomide, può annullare la necessità del ricorso alle trasfusioni nei soggetti con sindrome mielodisplastica associata ad anomalie del cromosoma 5q.
Altri provvedimenti terapeutici sono:
- I protocolli chemioterapici, volti alla distruzione dei blasti nei soggetti con malattia grave.
- Il trapianto di cellule staminali: la sostituzione delle cellule staminali anomale con cellule sane donate (trapianto allo genico) ha il maggiore potenziale terapeutico. Sfortunatamente, i soggetti candidabili sono pochi, per l’età dei pazienti, in genere avanzata; anche tra i giovani, comunque, le morti trapianto-correlate sono numerose.
- Più recentemente, il trapianto non mieloablativo, che non ricorre alla chemioterapia per distruggere completamente il patrimonio cellulare del midollo del ricevente, ma sopprime il sistema immune quanto basta per prevenire il rigetto delle cellule donate.
La maggior parte delle complicanze deriva dal ridotto numero di eritrociti, piastrine, leucociti.
- anemia da ridotto numero di eritrociti
- infezioni ricorrenti da ridotto numero di leucociti
- sanguinamenti anomali da mancanza di piastrine.
Si stima che il 40% delle morti di soggetti affetti da anemia mielodisplasica sia dovuto ad infezioni e/o emorragie; inoltre, il 20-40% dei pazienti può sviluppare una leucemia.
238.72 Sindrome mielodisplastica con lesioni a basso grado;
238.73 Sindrome mielodisplastica con lesioni ad alto grado;
238.74 Sindrome mielodisplastica con delezione 5q;
238.75 Sindrome mielodisplastica, non specificata.
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SINDROME EPATORENALE
Dom, 23/05/2010 - 17:35 | staff
È una complicanza della cirrosi in fase avanzata, con compromissione marcata della funzionalità renale.
Apparato urinario. Apparato cardiovascolare. Apparato digerente.
L’HRS è una patologia di tipo funzionale, nel senso che i reni dei pazienti che muoiono di HRS potrebbero essere trapiantati con successo, con normalizzazione della loro funzionalità.
Sembra cruciale lo squilibrio tra vasodilatatori e vasocostrittori dovuto alla cirrosi.
Si ipotizza un qualche messaggio diretto mandato dal fegato al rene, con conseguente intensa vasocostrizione, ma la natura di questo messaggio non è stata ancora identificata.
Eventi precipitanti sono deplezione di volume, paracentesi, diuresi eccessiva, sanguinamenti, infezioni, irradiazioni, assunzione di FANS, peggioramento della funzionalità epatica.
I pazienti con HRS tipo 1 di solito hanno una cirrosi grado C secondo Child-Pugh e presentano le caratteristiche cliniche della malattia epatica avanzata con ittero.
I pazienti con HRS tipo 2 tendono ad avere una malattia epatica meno grave, e, di solito, ascite resistente ai diuretici.
Sono presenti, inoltre, i segni di malattia epatica in fase molto avanzata (ascite, asterissi, spider nevi, eritema palmare, ittero, ecchimosi, splenomegalia, epatomegalia di entità variabile, caput medusae - in caso di ricanalizzazione della vena ombelicale).
La maggior parte dei pazienti con HRS tipo 1 muore entro 2 settimane. Quelli con HRS tipo 2 sopravvivono alcuni mesi.
La diagnosi di sindrome epatorenale (HRS) si basa su:
- Malattia epatica acuta o cronica con ipertensione portale di origine epatica.
- Creatinina >1.5 o clearance della Creatinina < 40 cc/minuto.
- Nessuna evidenza di shock, infezioni batteriche, eccessive perdite di liquidi, o recente assunzione di farmaci nefrotossici.
- Mancata risposta alla somministrazione di 1.5 l di fisiologica.
- Proteinuria <500 mg/die.
- Nessuna evidenza di ostruzione all’ecografia.
Caratteristiche variabili sono:
- Volume urinario <500 ml/die.
- Escrezione urinaria di Na <10 mEq/l.
- Osmolalità urinaria < della plasmatici.
- Na sierico <130.
- Assenza di ematuria.
Quando l’insufficienza renale progredisce rapidamente (il 50% peggiora in meno di 2 settimane), la patologia viene definita sindrome epatorenale di tipo 1. Nella HRS di tipo 2 c’è un deterioramento stabile nel corso di settimane o mesi.
La diagnosi di HRS è una diagnosi di esclusione, che viene posta quando compare un’insufficienza renale in pazienti con malattia epatica avanzata.
Quasi tutti i pazienti presentano ascite.
Devono essere escluse le altre cause di insufficienza renale, comprese la deplezione di volume, i farmaci nefrotossici, malattie renali intrinseche, sepsi, ed ostruzione.
Vedi la definizione di HRS in “Cause (Fisiopatologia)”.
L’ecografia è indicata per escludere l’ostruzione.
Deve essere escluso un inadeguato volume centrale, controllando la volemia, spesso con catetere di Swan-Ganz.
I diuretici devono essere interrotti, le sostanze nefrotossiche vengono sospese, e si trattano le eventuali infezioni.
Se il paziente migliora con questi provvedimenti, non aveva una HRS.
La TIPS ha dimostrato efficacia nel miglioramento della funzionalità renale in un piccolo gruppo di pazienti.
La dialisi e lo shunt peritoneo-venoso non migliorano l’outcome, a meno di non considerarli un “ponte” per il trapianto.
Il trapianto di fegato è efficace, ma la sopravvivenza è diminuita rispetto ai trapianti dei pazienti senza HRS.
È stata tentata una varietà di terapie mediche, ma senza successo.
- Evidenze preliminari indicano una certa efficacia dell’associazione di terlipressina (un analogo ADH, vasocostrittore splancnico) ed albumina. La terlipressina non è disponibile in USA. L’N-acetilcisteina ha mostrato una certa efficacia in uno studio di piccole dimensioni, non controllato.
- L’uso della midodrina (un vasocostrittore) con octreotide (che inibisce il rilascio di vasodilatatori endogeni) ha dimostrato efficacia in un piccolo gruppo di pazienti con HRS tipo 1.
- La noradrenalina e l’albumina sono stati efficaci in uno studio pilota.
572.4 Sindrome epatorenale.
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